先天性内反足（足の発生と基本の変形を含む）

🧠 全体像：先天性内反足 congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus 先天性内反足（congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus） congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus（先天性内反足） は、足部の4つの変形が一体になった固い足で、凹足pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足） （中足部midfoot中足部（midfoot）midfoot（中足部））・前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） の内転・後足部の内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の尖足 equinus尖足（equinus） equinus（尖足）が組み合わさる。原因は多因子で、後肢の発生を支える遺伝子（PITX1・TBX4）と子宮内の環境が関わる。診断は診察で、重症度はDimeglio分類とPiraniスコアで採点する。治療はPonseti法Ponseti methodPonseti法（Ponseti method）Ponseti method（Ponseti法）が標準で、生後早期から週1回の連続矯正ギプス cast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス）（凹足pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足） →内転・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） →尖足 equinus 尖足（equinus） equinus（尖足） の順序を守る）、経皮的アキレス腱切腱percutaneous Achilles tenotomy経皮的アキレス腱切腱（percutaneous Achilles tenotomy）percutaneous Achilles tenotomy（経皮的アキレス腱切腱）（約9割）、外転装具foot abduction brace外転装具（foot abduction brace）foot abduction brace（外転装具）（最初の3か月は終日、その後夜間・昼寝時に4〜5歳まで）で矯正を保つ。再発の最大の原因は装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） の不遵守で、再発には再ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） と、2〜6歳での前脛骨筋tibialis anterior 前脛骨筋（tibialis anterior）tibialis anterior（前脛骨筋） 腱の外側楔状骨 cuneiforms 外側楔状骨（cuneiforms） cuneiforms（外側楔状骨） への移行を行う。広範な軟部組織解離は例外になった。先天性の足の異常（趾や副骨 accessory ossicle副骨（accessory ossicle） accessory ossicle（副骨））は足の先天異常 congenital anomalies先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常）、疾患としての整理は先天性内反足congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus先天性内反足（congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus）congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus（先天性内反足）を参照する。

足の発生と基本の変形

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、胎生4〜7週の足の発生を、4週・4週半・5週・7週の胚と、第1趾・足・下腿・膝・大腿を示す図で示す。下肢芽lower limb bud 下肢芽（lower limb bud）lower limb bud（下肢芽） が現れ、足板foot plate 足板（foot plate）foot plate（足板） →趾放線→趾の分離の順に足が形づくられる（詳細は四肢の骨格の発生）。この時期の発生の異常が、先天性の足の変形の背景になる。

足の変形は、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・後足部・中足部midfoot中足部（midfoot）midfoot（中足部）・前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） のどの位置が偏るかで名前がつく。

定義と病因

先天性の内反尖足clubfoot 内反尖足（clubfoot）clubfoot（内反尖足） 内転底屈 plantarflexion 底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈） 足は、次の4要素が重なる。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、各要素がどの関節に起こるかを示す。

• 頻度：世界で出生1000あたり約0.6〜1.5で、約8割が低中所得国で生まれる¹。授業資料は男児が女児の約2倍とする。
• 病因：異質性heterogeneity異質性（heterogeneity）heterogeneity（異質性）のある疾患で、多遺伝子の閾値モデル threshold hypothesis閾値モデル（threshold hypothesis） threshold hypothesis（閾値モデル）で遺伝のしかたが説明される。転写因子PITX1とTBX4の経路が病因に重要で、どちらも後肢にだけ発現するため、足に現れる表現型を説明しやすい。授業資料は、遺伝（多遺伝子遺伝）に加えて子宮内の肢位 limb position (posture)肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位）などの環境因子を挙げる²。

⚠️ 授業資料との差（分類）：授業資料は病因による5型（構造性・症候性・奇形性・二次性〔神経筋性〕・姿勢性）に分ける。現行は、特発性・神経筋性・症候性・姿勢性の4型で、特発性をさらに典型と非典型に分ける¹。

診察と重症度

新生児の足は柔軟で、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） は55°超・底屈plantarflexion 底屈（plantarflexion）plantarflexion（底屈） は45°超、距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） は内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） 20°〜外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 15°まで動く。内反足Clubfoot 内反足（Clubfoot）Clubfoot（内反足） では、診察で次の所見をそろえる³。

• 空虚な踵（踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） が触れにくい）、凸の外側縁（足は「そら豆」の形）、内側の溝（皺）、後方の深い皺、外側へ突出する距骨頭 head of the talus距骨頭（head of the talus） head of the talus（距骨頭）。授業資料のとおり、踵は高く、踵骨隆起calcaneal tuberosity 踵骨隆起（calcaneal tuberosity）calcaneal tuberosity（踵骨隆起） は脂肪組織に置き換わる。
• 各平面での矯正性（前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） の内転と踵の回旋は水平面 horizontal plane水平面（horizontal plane） horizontal plane（水平面）、尖足equinus 尖足（equinus）equinus（尖足） は矢状面 sagittal plane矢状面（sagittal plane） sagittal plane（矢状面）、後足部の内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） は前額面 coronal plane前額面（coronal plane） coronal plane（前額面））。膝の反張 recurvatum (hyperextension) 反張（recurvatum (hyperextension)） recurvatum (hyperextension)（反張） は尖足 equinus 尖足（equinus） equinus（尖足） を、下腿の外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） は前足部 forefoot 前足部（forefoot） forefoot（前足部） の内転を隠す。
• 下腿三頭筋triceps surae 下腿三頭筋（triceps surae）triceps surae（下腿三頭筋） の萎縮と筋の緊張、他の関節（股・膝など）、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） な発達、脊髄の異常（皮膚の陥凹など）を調べる。

• ガイドラインは、DimeglioとPiraniの両方で分類することを勧める。診断は診察で行い、通常のX線は撮らない。X線は診断に疑いがあるとき、矯正が進まないとき、再発したときに使う⁴。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） のX線には、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） と踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） の軸とみられる線が引かれ、両者の位置関係を示している。
• 鑑別は、前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） だけが内転する中足骨 metatarsals 中足骨（metatarsals） metatarsals（中足骨） 内転（踵に内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）・尖足equinus 尖足（equinus）equinus（尖足） がない。中足骨metatarsals 中足骨（metatarsals）metatarsals（中足骨） 内転）、回外supination 回外（supination）supination（回外） 足（前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） が回外 supination 回外（supination） supination（回外） し踵は軽い内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） だが尖足 equinus 尖足（equinus） equinus（尖足） はない）、柔軟な姿勢性内反足 Clubfoot内反足（Clubfoot） Clubfoot（内反足）である。

Ponseti法

flowchart TD
    A["診断（生後早期）<br>重症度をスコアで記録"] --> B["連続矯正<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>（毎週）<br>つま先から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>まで"]
    B --> C["順序：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pes cavus (high-arched foot)'>凹足</span> → 内転・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='equinus'>尖足</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsiflexion'>背屈</span>が10°未満か"}
    D -->|"はい（約9割）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous Achilles tenotomy'>経皮的アキレス腱切腱</span><br>外転約60°の石膏を3週"]
    D -->|"いいえ"| F["最終の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foot abduction brace'>外転装具</span>：最初の3か月は終日<br>その後は夜間・昼寝時に4〜5歳まで"]
    F --> G
    G --> H{"再発（動的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supination'>回外</span>・踵の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span>）"}
    H -->|"はい"| I["再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span><br>2〜6歳なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tibialis anterior'>前脛骨筋</span>腱の移行"]

矯正の手順と誤り：矯正は足の運動の連動（距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） の運動の連結）を利用し、下の順に行う。順序を誤ると、舟底足や扁平な距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） をつくる¹。

• ギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）：2人で行い（1人が保持、1人が巻く）、石膏（プラスター）を最小限のパッドで巻く。先に下腿部、固まってから大腿部を巻く。下腿だけのギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） は足が滑るので、つま先から鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） までとする。外す際は診察室で湿らせてほぐし、ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） ソーは使わない。ガイドラインも石膏（合成素材でなく）を勧め、Kite法は用いず、治療中は毎週診る¹⁴。
• 腱切り：矯正後も約9割に尖足 equinus 尖足（equinus） equinus（尖足） が残り、背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） が10°未満なら経皮的アキレス腱切腱 percutaneous Achilles tenotomy 経皮的アキレス腱切腱（percutaneous Achilles tenotomy） percutaneous Achilles tenotomy（経皮的アキレス腱切腱） を行う。踵骨隆起calcaneal tuberosity 踵骨隆起（calcaneal tuberosity）calcaneal tuberosity（踵骨隆起） の約1.5〜2 cm近位で内側から外側へ切り、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） が15°超になるのを目標に、切れるときの音と指の感触で確認する。局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） で行える。切った後は外転約60°の石膏を3週巻く¹⁴。
• 外転装具foot abduction brace外転装具（foot abduction brace）foot abduction brace（外転装具）：矯正を保つ要で、最初の3か月は終日、その後は夜間と昼寝時に使う。再発の9割は5歳前で、最大の原因は装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） の不遵守である。外転装具foot abduction brace外転装具（foot abduction brace）foot abduction brace（外転装具）を使い、足部装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） では代用しない。きつすぎると足首の前面、緩いと踵に潰瘍ができるので締め具合を調整し、親への教育と丁寧な対話で遵守を支える¹⁴。
• 成績：157人（256足）で、98%が矯正され、90%が5個以下のギプス cast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス）、完全矯正full correction 完全矯正（full correction）full correction（完全矯正） まで平均20日、広範な手術は2.5%、再発は11%で、年齢・以前の治療・重症度とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） の不遵守と関連し、前脛骨筋tibialis anterior 前脛骨筋（tibialis anterior）tibialis anterior（前脛骨筋） 腱の移行を要したのは2.5%だった。2歳まで、以前の非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） が不成功でも適応になる⁵。

⚠️ 授業資料との差（Ponseti法Ponseti method Ponseti法（Ponseti method）Ponseti method（Ponseti法） の数値）：授業資料の数値は、現行の記述と次のように異なる。

フランス法との比較

フランス法（機能的理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法））は、専門の理学療法士physiotherapist理学療法士（physiotherapist）physiotherapist（理学療法士）が新生児の足を毎日徒手矯正 manipulation (spinal manipulation)徒手矯正（manipulation (spinal manipulation)） manipulation (spinal manipulation)（徒手矯正）し、足の周りの筋を刺激して、弾性と非弾性の粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） テープで一時的に固定する。必要なら下腿三頭筋 triceps surae 下腿三頭筋（triceps surae） triceps surae（下腿三頭筋） の早期の延長、石膏、低侵襲手術minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術） （必要な手術を必要な分だけ行う）を加える。手術を減らすが、なくしはしない。尖足equinus 尖足（equinus）equinus（尖足） が最も治しにくく、最重症（16〜20点）の足は課題が残る⁷。

（1施設の比較。初期矯正と手術回避の割合は両法で同等だった⁸。）

再発と手術

• 再発は、歩行時の動的な回外 supination回外（supination） supination（回外）と進行する踵の内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）として現れ、報告により7〜56%で、2〜6歳に多い⁶。装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） をやめたあとも、定期的に診て再発を拾う。
• 前脛骨筋tibialis anterior 前脛骨筋（tibialis anterior）tibialis anterior（前脛骨筋） 腱の移行：再ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） で足を十分に矯正して柔軟にしたうえで、前脛骨筋tibialis anterior 前脛骨筋（tibialis anterior）tibialis anterior（前脛骨筋） の腱全体を内側楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 骨・第1中足骨first metatarsal 第1中足骨（first metatarsal）first metatarsal（第1中足骨） の付着部から外側楔状骨cuneiforms外側楔状骨（cuneiforms）cuneiforms（外側楔状骨）へ移す（2か所の切開で、下伸筋支帯inferior extensor retinaculum 下伸筋支帯（inferior extensor retinaculum）inferior extensor retinaculum（下伸筋支帯） の下を通し、外側楔状骨cuneiforms 外側楔状骨（cuneiforms）cuneiforms（外側楔状骨） に骨孔 bone tunnel 骨孔（bone tunnel） bone tunnel（骨孔） をあけて固定）。外側楔状骨cuneiforms 外側楔状骨（cuneiforms）cuneiforms（外側楔状骨） の骨化核 ossification center 骨化核（ossification center） ossification center（骨化核） は通常2.5歳までに現れる。わずかな固い尖足 equinus尖足（equinus） equinus（尖足）も失敗の原因になるので、必要ならアキレス腱 Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon） Achilles tendon（アキレス腱） 切腱を加える。術後は長下肢ギプス long leg cast 長下肢ギプス（long leg cast） long leg cast（長下肢ギプス） で6週免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）する⁶。
• 骨の手術：授業資料は、成長が終わった後の距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 下・Chopart関節Chopart joint Chopart関節（Chopart joint）Chopart joint（Chopart関節） 固定（楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） に骨を切除して癒合）を骨性の矯正として挙げる。一方、広範な軟部組織解離を含む手術は、一次治療では標準のPonseti法 Ponseti method Ponseti法（Ponseti method） Ponseti method（Ponseti法） に含まれるもの以外は行わない⁴。
• 予後：授業資料は、固い拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）・下腿筋の萎縮、奇形性と症候性の例、一部の構造性の例（難治群）を予後不良とする。Dimeglio分類の最重症（16点以上）では約3割が特発性でなく、約65%で広範な手術を要した³。
• 治療後の足：矯正できても足は短く、下腿は細く、可動域は小さいまま残り、完全な正常にはならない。家族にこの点を治療前に伝え、5歳と10歳に臨床とX線で再評価する（舟状骨は5歳ごろに骨化する）³。

まとめ

• 先天性内反足congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus 先天性内反足（congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus）congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus（先天性内反足） は、凹足pes cavus (high-arched foot)凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足）・前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） の内転・後足部の内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）・尖足equinus 尖足（equinus）equinus（尖足） の4要素が重なる固い足で、多因子（PITX1・TBX4の経路と子宮内の環境）。診断は診察で、DimeglioとPiraniで重症度を採点し、通常のX線は撮らない。
• Ponseti法Ponseti method Ponseti法（Ponseti method）Ponseti method（Ponseti法） は、毎週の連続矯正ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） （凹足pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足） →内転・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） →尖足 equinus 尖足（equinus） equinus（尖足） の順）、約9割での経皮的アキレス腱切腱 percutaneous Achilles tenotomy 経皮的アキレス腱切腱（percutaneous Achilles tenotomy） percutaneous Achilles tenotomy（経皮的アキレス腱切腱） （外転約60°の石膏3週）、外転装具foot abduction brace 外転装具（foot abduction brace）foot abduction brace（外転装具） （3か月終日、その後4〜5歳まで夜間・昼寝時）。98%が矯正され、広範な手術は2.5%。再発の最大の原因は装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） の不遵守。
• 授業資料は、開始時期・年齢の上限・装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） の期間・腱切りの年齢区分・後内側解離・前脛骨筋tibialis anterior 前脛骨筋（tibialis anterior）tibialis anterior（前脛骨筋） 腱の移行先が現行と異なる。再発には再ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） と、2〜6歳での外側楔状骨 cuneiforms 外側楔状骨（cuneiforms） cuneiforms（外側楔状骨） への前脛骨筋腱移行 tibialis anterior tendon transfer前脛骨筋腱移行（tibialis anterior tendon transfer） tibialis anterior tendon transfer（前脛骨筋腱移行）。治療後も足は完全には正常にならず、5歳・10歳に再評価する。