Pediatrics · 1-18

小児の吐血

Haematemesis in Children

前提：正常: 消化管内臓血液凝固と線溶

🧠 全体像： 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）は上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）の徴候で、鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）またはコーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）で現れる。見かけの量より循環状態を優先し、蘇生、凝固異常の補正、原因別止血を並行する。

年齢別の原因

年齢	主な原因
新生児・乳児	嚥下した母体血、ビタミンK欠乏性出血vitamin K deficiency bleeding (VKDB)ビタミンK欠乏性出血（vitamin K deficiency bleeding (VKDB)）vitamin K deficiency bleeding (VKDB)（ビタミンK欠乏性出血）、ストレス胃炎、敗血症、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）損傷、牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）蛋白関連疾患
2〜5歳	食道炎、胃・十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）、Mallory–Weiss裂傷、静脈瘤、腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）・異物
学童・思春期	上記に加えDieulafoy病変Dieulafoy lesionDieulafoy病変（Dieulafoy lesion）Dieulafoy lesion（Dieulafoy病変）、門脈圧亢進性胃症、Crohn病、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、薬剤・物質使用

鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔出血の嚥下、喀血、赤い食物を吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）と誤認しない。新生児ではApt試験が母体血と児血の鑑別に役立つことがある。

病因の整理

機序	代表例	手がかり
粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）	胃炎、消化性潰瘍、食道炎、NSAIDs、重症疾患	心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）
嘔吐後裂傷	Mallory–Weiss裂傷	反復嘔吐・咳の後の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）
門脈圧亢進	食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）、門脈圧亢進性胃症	肝疾患、脾腫、突然の大量出血
異物・腐食性損傷caustic injury腐食性損傷（caustic injury）caustic injury（腐食性損傷）	ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）、鋭利sharp鋭利（sharp）sharp（鋭利）物、腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）	嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、異物歴
出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）	血小板減少、血友病、肝不全、ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）	紫斑、他部位出血、凝固異常

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>"] --> B["気道・呼吸・循環を評価"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch (compatibility testing)'>交差適合試験</span>"]
    C --> D{"ショックまたは持続出血か"}
    D -->|"はい"| E["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>・緊急内視鏡チーム"]
    D -->|"いいえ"| F["絶食・連続観察・原因評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>または外科/IVR"]
    F --> G

心拍数、血圧、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、意識、尿量を反復評価する。小児では低血圧が遅れて出現する。
血算、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、PT／INR、aPTT、フィブリノゲン、肝腎機能を測定し、必要時血液ガス・乳酸を追加する。
赤血球輸血は血行動態、持続出血、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を踏まえた制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）を基本に個別化する。凝固因子・血小板は異常と臨床出血に合わせて補充する。
上部内視鏡は蘇生後の診断・治療の中心で、通常24時間以内、持続する重症出血ではより早期に行う。活動性出血へのバリウム造影barium contrast studyバリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影）は行わない。

原因別治療

非静脈瘤性出血：静注プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）を検討し、注入・熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）・クリップなどで内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）を行う。
静脈瘤疑い：オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、感染予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）、内視鏡的静脈瘤結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）を専門チームで行う。バルーンタンポナーデballoon tamponadeバルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）は制御不能時の短時間の橋渡しに限る。
ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）の食道停留stationary停留（stationary）stationary（停留）は無症状でも緊急摘出する。腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）では嘔吐を誘発せず、気道と消化管損傷を専門評価する。
小児の ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） は症状だけの「検査して治療」ではなく、潰瘍など適応がある場合に内視鏡生検に基づいて診断・除菌する。

まとめ

出血量の推測より循環状態と持続出血を重視する。
蘇生後の上部内視鏡が診断と止血の中心である。
静脈瘤、ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）、腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）は専用の緊急対応につなぐ。