Pediatrics · 1-17
小児の下痢
Diarrhoea in Children
- 前提：病態
- 大腸菌
- 前提：正常
- 水・電解質の吸収
- 症状
- 眼窩陥凹
- スコア
- 小児臨床的脱水スケール
🧠 全体像： 小児下痢の急性期で最優先するのは脱水評価と経口補水である。血便、発熱、強い腹痛、敗血症、14日以上の持続、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）があれば、病原体検査や非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）疾患の評価を追加する。
分類と原因
| 経過・病態 | 主な原因 | 手がかり |
|---|---|---|
| 急性水様性 | ウイルス性胃腸炎viral gastroenteritisウイルス性胃腸炎（viral gastroenteritis）viral gastroenteritis（ウイルス性胃腸炎）、毒素型食中毒food intoxication毒素型食中毒（food intoxication）food intoxication（毒素型食中毒）、食餌性 | 嘔吐、家族・施設内流行、多くは自然軽快 |
| 炎症性・血性 | 赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、STEC、IBD、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） | 発熱、血便、腹痛、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹） |
| 持続性（14日以上） | 寄生虫、感染後乳糖不耐、セリアック病、IBD、免疫不全 | 体重減少、曝露、吸収不良 |
| 乳幼児の慢性非血性 | 機能性下痢、過剰な果汁、食物蛋白誘発疾患 | 成長良好か、食事との関連 |
| 吸収不良 | 嚢胞性線維症、膵機能不全、セリアック病 | 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、腹部膨満、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） |
| 薬剤性 | 抗菌薬、下剤など | 投薬開始との時間関係、C. difficileリスク |
乳児ではウイルス性胃腸炎viral gastroenteritisウイルス性胃腸炎（viral gastroenteritis）viral gastroenteritis（ウイルス性胃腸炎）、食物蛋白誘発疾患、敗血症を、学童以降では細菌感染、IBD、セリアック病、機能性疾患も考える。Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）に発熱・腹部膨満・爆発的下痢を伴えば腸炎、IBDに著明な膨満・発熱・全身毒性を伴えば中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）を疑う。
脱水評価
| 程度 | 所見の例 | 対応 |
|---|---|---|
| 軽度 | 口渇、尿量軽度低下、全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） | 経口補水液ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution）ORS, oral rehydration solution（経口補水液）を少量頻回 |
| 中等度 | 頻脈、粘膜乾燥、眼窩陥凹enophthalmos眼窩陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼窩陥凹）、尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下） | 経口／経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）補水を監視下で |
| 重度・ショック | 意識低下、末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）、低血圧 | 静脈／骨髄路intraosseous route骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路）から等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で蘇生 |
検査
flowchart TD
A["下痢"] --> B["脱水とショックを評価"]
B --> C{"血便・敗血症・強い腹痛・持続性があるか"}
C -->|"なし"| D["補水・食事継続・経過観察"]
C -->|"あり"| E["便培養/PCRと血液検査を選択"]
E --> F{"STECを疑うか"}
F -->|"はい"| G["Shiga毒素検査・腎機能/血算を追跡"]
F -->|"いいえ"| H["病原体または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>疾患を標的評価"]- 合併症のない急性水様性下痢に便検査は通常不要である。血便、高熱、敗血症、免疫不全、集団発生、長期化では便培養／多項目PCRとShiga毒素検査を選ぶ。
- 電解質・腎機能・血算は重度脱水、静脈補液、HUS疑いで測る。セリアック病の血清検査はグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）摂取中に行う。
- 慢性例では成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、食事、便性状を再評価し、炎症反応、便中炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）、内視鏡などを仮説に応じて選ぶ。
治療
- 経口補水液ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution）ORS, oral rehydration solution（経口補水液）と母乳・通常食の継続が基本で、糖分の多い清涼飲料は避ける。
- 抗菌薬は原因と重症度に合わせる。免疫正常児の血性下痢へ結果判明前の経験的投与は原則避け、STEC O157またはShiga毒素2産生／型不明STECではHUSリスクから抗菌薬を避ける。
- 小児急性下痢にロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）など腸管運動抑制薬を用いない。
- プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）の効果は菌株依存で、代替補水にはならない。低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）は小児IBSに一律に行わず、必要時は栄養士管理とする。
まとめ
- まず脱水を評価し、可能なら経口補水と食事継続を行う。
- 血便ではSTECを考え、無差別な抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）を避ける。
- 14日以上、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、炎症所見があれば非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）疾患も評価する。