Pediatrics · 1-16
小児の嘔吐
Vomiting in Children
🧠 全体像： 嘔吐は消化器疾患だけでなく、頭蓋内圧亢進、代謝異常、尿路感染、中毒でも起こる。年齢、胆汁性か、噴水状か、腹部所見、脱水・神経症状から緊急疾患を先に分ける。
年齢別の鑑別
| 年齢 | 重要な原因 |
|---|---|
| 新生児 | 腸閉鎖・狭窄、腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）、Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、先天代謝異常inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism）inborn error of metabolism（先天代謝異常）、敗血症 |
| 乳児 | 胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）、肥厚性幽門狭窄hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄）、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）、胃腸炎、尿路感染、虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷） |
| 幼児〜学童 | 胃腸炎、虫垂炎、腸閉塞、DKA、頭蓋内圧亢進、片頭痛、中毒 |
| 思春期 | 上記に加え妊娠、摂食障害、カンナビノイド悪阻cannabinoid hyperemesis (syndrome)カンナビノイド悪阻（cannabinoid hyperemesis (syndrome)）cannabinoid hyperemesis (syndrome)（カンナビノイド悪阻）、周期性嘔吐症候群cyclic vomiting syndrome周期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）cyclic vomiting syndrome（周期性嘔吐症候群） |
嘔吐の性状
| 所見 | 考える病態 |
|---|---|
| 緑色の胆汁性嘔吐 | Vater乳頭papilla of VaterVater乳頭（papilla of Vater）papilla of Vater（Vater乳頭）より遠位の閉塞、とくに中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転） |
| 乳児の非胆汁性噴水状嘔吐 | 肥厚性幽門狭窄hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄）；低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス） |
| 血性・コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） | 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）、粘膜損傷 |
| 早朝嘔吐・頭痛 | 頭蓋内圧亢進 |
| 腹痛・血便・間欠的啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） | 腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） |
| 発熱・下痢 | 感染性胃腸炎；ただし他の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）も評価 |
⚠️ 胆汁性嘔吐、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、腹部膨満、ショック、意識障害・髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、激しい頭痛、代謝性アシドーシス、体重減少は緊急評価を要する。
診断の流れ
flowchart TD
A["嘔吐"] --> B["ABC・脱水・血糖を評価"]
B --> C{"胆汁性・腹膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>赤旗があるか"}
C -->|"はい"| D["外科または神経救急へ緊急相談"]
C -->|"いいえ"| E["年齢・嘔吐性状・便尿・曝露を確認"]
E --> F["経口補水可能か評価"]
F -->|"可能"| G["少量頻回の経口補水と再評価"]
F -->|"不可能"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>または静脈補液"]- 嘔吐回数・色・食事との関係、尿量、便、頭痛、外傷、薬物・毒物、体重変化を確認する。
- 電解質、血糖、血液ガス・ケトン、肝膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）、尿検査、妊娠検査などは病態に応じて選ぶ。
- 幽門狭窄pyloric stenosis幽門狭窄（pyloric stenosis）pyloric stenosis（幽門狭窄）と腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）は超音波が第一選択。腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）は上部消化管造影Upper GI series上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影）が診断に有用だが、不安定例では手術を遅らせない。頭蓋内疾患、代謝疾患は所見に応じた画像・専門検査を行う。
治療
- 軽〜中等度脱水は経口補水液ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution）ORS, oral rehydration solution（経口補水液）を少量頻回で投与し、母乳・年齢相応の食事を早期に再開する。ショックは等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で蘇生する。
- オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）は選択した急性胃腸炎例で経口補水を助けるが、外科疾患の評価を省略しない。
- 軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）・閉塞・虫垂炎は外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）、幽門狭窄pyloric stenosis幽門狭窄（pyloric stenosis）pyloric stenosis（幽門狭窄）は電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）後に幽門筋切開術pyloromyotomy幽門筋切開術（pyloromyotomy）pyloromyotomy（幽門筋切開術）、Hirschsprung関連腸炎は直腸洗浄rectal irrigation直腸洗浄（rectal irrigation）rectal irrigation（直腸洗浄）・抗菌薬・外科評価を行う。
- 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は一律に長期絶食とせず、循環管理と鎮痛を行い、耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）可能になれば早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）を開始する。
- 中毒では毒物情報センターと連携し、胃洗浄gastric lavage胃洗浄（gastric lavage）gastric lavage（胃洗浄）・活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）などの消化管除染gastrointestinal decontamination消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染）を一律に行わない。
まとめ
- 緑色胆汁性嘔吐は腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）を除外するまで外科的緊急疾患である。
- 年齢と嘔吐性状が鑑別を大きく絞る。
- 脱水と血糖を早期評価し、補水と原因治療を並行する。