Pediatrics · 1-21

小児の便秘

Constipation in Children

前提：正常: 外胚葉由来組織（神経堤）消化器系の先天異常腸管神経系と消化管ホルモン
症状: 便秘

🧠 全体像： 小児便秘の大半は機能性で、痛い排便をきっかけに便を我慢し、硬便・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・さらに我慢という悪循環を作る。赤旗がなければ病歴と診察で診断し、便塊除去後に十分量の維持療法を続ける。

機能性便秘の悪循環

flowchart TD
    A["硬便・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyschezia'>排便痛</span>"] --> B["便を我慢する"]
    B --> C["直腸内に便が貯留"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water absorption'>水分吸収</span>でさらに硬化"]
    D --> E["巨大便・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>"]
    E --> A

離乳・ミルク変更、トイレトレーニング、学校のトイレ回避、遊びの中断を嫌うことが契機となる。溢流性便失禁overflow fecal incontinence溢流性便失禁（overflow fecal incontinence）overflow fecal incontinence（溢流性便失禁）は下痢ではなく便塊周囲を軟便が漏れる現象である。

器質性原因と赤旗

原因	手がかり
Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）	生後1か月以内発症、胎便排泄48時間超、腹部膨満、爆発的排便
肛門・腸管奇形	肛門位置異常、リボン状ribbon-shapedリボン状（ribbon-shaped）ribbon-shaped（リボン状）便、胆汁性嘔吐、閉塞所見
嚢胞性線維症／胎便性イレウスmeconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus）meconium ileus（胎便性イレウス）	胎便排泄なし、微小結腸microcolon微小結腸（microcolon）microcolon（微小結腸）、家族歴
脊髄病変	仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）皮膚所見、下肢反射異常、尿失禁
内分泌・代謝	甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、高Ca血症、電解質異常
薬剤	オピオイド、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）など

成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、発熱、血便（裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）を除く）、重度腹部膨満、胆汁性嘔吐、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、虐待懸念も赤旗である。

診断

排便頻度・硬さ・痛み、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、巨大便、我慢姿勢、食事・薬剤、発達・心理社会背景を確認する。
成長、腹部便塊、肛門・会陰、仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）、下肢反射を診察する。直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）は診断不明・器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）疑いなど適応を絞る。
典型的機能性便秘に腹部X線、甲状腺・Ca、セリアック検査を一律に行わない。Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）は直腸吸引生検rectal suction biopsy直腸吸引生検（rectal suction biopsy）rectal suction biopsy（直腸吸引生検）が確定診断で、造影・肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）を補助的に用いる。

治療

便塊があればポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG)ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール）（polyethylene glycol：PEG）内服などで除去する。
PEGを第一選択の維持療法とし、軟便を毎日保てる量へ調整する。代替としてラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）などを用いる。
食後の定時着座、足台footstool (for defecation posture)足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台）、褒める対応を組み合わせ、罰や過度の圧力を避ける。
年齢相応の食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・水分は確保するが、食事だけで慢性便貯留を解消しようとしない。
症状消失後も数か月以上維持し、急に中止せず漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する。

Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、腸閉塞、脊髄病変などは原因治療へつなぐ。発熱・膨満・爆発的下痢を伴うHirschsprung関連腸炎は緊急治療を要する。

まとめ

赤旗のない小児便秘は臨床診断で、不要な画像・採血を避ける。
便塊除去、PEG維持療法、行動介入をセットで行う。
早期発症、胎便遅延、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）は器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）疾患を示唆する。