Pediatrics · 1-22

小児の不整脈（徐脈・頻脈）

Arrhythmias in Children

前提：正常: 心臓における興奮の発生と伝導刺激伝導系の発生
疾患: Brugada症候群上室性頻拍症先天性QT延長症候群

🧠 全体像： 小児不整脈では心拍数だけでなく、意識、血圧、灌流、呼吸状態から循環不全の有無を最初に判定する。洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）は原因治療、発作性上室頻拍supraventricular tachycardia (SVT)上室頻拍（supraventricular tachycardia (SVT)）supraventricular tachycardia (SVT)（上室頻拍）は迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・アデノシン、循環不全なら同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）が基本である。

主な不整脈

分類	心電図・特徴	主な背景
洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）	P波を伴い変動する規則的頻脈	発熱、疼痛、脱水、貧血、不安、甲状腺機能亢進
上室頻拍SVT上室頻拍（SVT）SVT（上室頻拍）	突然発症・停止、規則的狭QRS、P波不明瞭	AVRT、AVNRT、WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群）
心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）／細動	鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）F波／不規則不整	先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、術後など
心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）／細動	幅広いQRS／無秩序でQRS同定不能	心筋症、心筋炎、術後、チャネル病
洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）	P波を伴う遅い規則的調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）	低酸素、低体温、薬物、頭蓋内圧亢進、鍛錬
房室ブロック	PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、脱落、P–QRS解離	先天性、術後、心筋炎、薬物

乳児では哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、頻呼吸、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、蒼白・チアノーゼが唯一の症状になりうる。年長児では動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、胸痛、めまい、失神を聴取する。

遺伝性不整脈

疾患	手がかり
QT延長症候群long QT syndromeQT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群）	運動・驚愕startle (response)驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕）・音刺激で失神、トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）（トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント））、突然死家族歴
Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）	右側胸部誘導right precordial leads右側胸部誘導（right precordial leads）right precordial leads（右側胸部誘導）の特徴的ST上昇、発熱で誘発される失神・VF
カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）誘発多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）	運動・情動で双方向性bidirectional双方向性（bidirectional）bidirectional（双方向性）／多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）、安静時ECGが正常のこともある

救急アルゴリズム

flowchart TD
    A["頻脈と脈拍あり"] --> B{"低血圧・ショック・意識障害があるか"}
    B -->|"はい"| C["同期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"規則的狭QRSか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>→アデノシン急速静注"]
    D -->|"いいえ"| F["12誘導ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>相談・原因治療"]
    G["徐脈と脈拍あり"] --> H["酸素化・換気と可逆原因を是正"]
    H --> I{"循環不全が続き心拍数60/分未満か"}
    I -->|"はい"| J["CPR・アドレナリン、適応時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>/ペーシング"]

SVTの迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）は乳児の顔面への冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）、年長児の改変Valsalva法modified Valsalva maneuver改変Valsalva法（modified Valsalva maneuver）modified Valsalva maneuver（改変Valsalva法）などを用い、眼球圧迫はしない。
循環不全を伴う頻拍では鎮静可能なら行うが、同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）を遅らせない。安定した幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍は心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と治療する。
小児の症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）は低酸素が最多で、まず有効な換気を確保する。換気後も循環不全が続き心拍数60/分未満ならCPRを開始する。

診断と長期治療

12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）で心拍数、P–QRS関係、QRS幅、QTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）、デルタ波delta waveデルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波）を評価する。間欠症状にはHolter心電図Holter monitorHolter心電図（Holter monitor）Holter monitor（Holter心電図）／イベントモニターevent monitorイベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター）、構造・機能には心エコー、運動誘発例には負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）を選ぶ。電解質、薬物、甲状腺、心筋炎を状況に応じ評価する。

再発性SVTなどは薬物またはカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）、症候性高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）はペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）、心停止高リスク例は植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）を専門科で検討する。遺伝性疾患では発端者proband発端者（proband）proband（発端者）だけでなく家族評価と薬剤・運動指導を行う。

まとめ

循環不全の有無が治療の最初の分岐である。
洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）は発熱・脱水など原因を治療し、SVTと区別する。
失神、運動誘発、突然死家族歴、QTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）異常は遺伝性不整脈の赤旗である。