新生児適応期の血液疾患（多血症・胎児新生児溶血性疾患）

🧠 全体像：新生児多血症neonatal polycythemia新生児多血症（neonatal polycythemia）neonatal polycythemia（新生児多血症）は静脈ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 65%以上を目安とし、胎盤からの過剰輸血または胎内低酸素への反応で生じる。成人の真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）とは別疾患である。胎児新生児溶血性疾患hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN胎児新生児溶血性疾患（hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN）hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN（胎児新生児溶血性疾患）は、母体IgG同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）が胎盤を通過して胎児赤血球fetal red blood cell胎児赤血球（fetal red blood cell）fetal red blood cell（胎児赤血球）を破壊し、胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）と出生後高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）を来す。

新生児多血症

毛細管血ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）は静脈血より高く出やすいため、スクリーニング値が高いときは静脈血で確認する。ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）上昇により血液粘稠度blood viscosity血液粘稠度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘稠度）が増し、微小循環と臓器酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）が障害される。

原因

多くは無症候だが、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、傾眠、振戦様運動jitteriness振戦様運動（jitteriness）jitteriness（振戦様運動）、低血糖、呼吸窮迫、チアノーゼ、黄疸、血栓症、けいれんを生じうる。低血糖、低Ca血症、血小板減少、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）を確認する。

flowchart TD
    A["毛細管血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocrit, Hct'>ヘマトクリット</span>高値"] --> B["静脈血で再確認"]
    B --> C{"静脈血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocrit, Hct'>ヘマトクリット</span> 65%以上"}
    C -->|"いいえ"| D["他原因を評価"]
    C -->|"はい"| E{"症候性か"}
    E -->|"無症候"| F["哺乳・水分、血糖、黄疸を監視"]
    E -->|"症候性"| G["新生児科で原因・重症度評価"]
    G --> H["選択例で部分<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exchange transfusion'>交換輸血</span>"]

無症候例では哺乳・水分状態hydration status水分状態（hydration status）hydration status（水分状態）と血糖を監視する。症候性で著明な高値では、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を用いた部分交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）（partial exchange transfusion）を新生児科で検討する。成人PVに対する反復瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）、アスピリン、ヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）を新生児多血症neonatal polycythemia新生児多血症（neonatal polycythemia）neonatal polycythemia（新生児多血症）へ流用しない。

鑑別メモNotesメモ（Notes）Notes（メモ）：真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）はJAK2変異を伴う骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）で、通常は成人疾患である。新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）の赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）を「真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）」と呼ぶのは不正確で、極めて例外的な骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患）を疑う場合のみ専門評価する。

胎児新生児溶血性疾患

RhD、Kell、c、Eなどの赤血球抗原に対する母体IgG同種抗体alloantibody同種抗体（alloantibody）alloantibody（同種抗体）、またはABO不適合ABO incompatibilityABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合）によって生じる。感作は過去の妊娠・流産、輸血、処置、外傷、胎児母体間出血fetomaternal hemorrhage胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage）fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血）で起こるため、「第1子は必ず安全」ではない。

flowchart TD
    A["母体が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal red blood cell'>胎児赤血球</span>抗原へ感作"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen-specific'>抗原特異的</span>IgG産生"]
    B --> C["IgGが胎盤を通過"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal red blood cell'>胎児赤血球</span>溶血"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal anemia'>胎児貧血</span>"]
    E --> F["心拍出量増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrops fetalis (fetal hydrops)'>胎児水腫</span>"]
    D --> G["出生後ビリルビン上昇"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute bilirubin encephalopathy'>急性ビリルビン脳症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kernicterus'>核黄疸</span>"]

診断

ABO-HDFNではDATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）が弱陽性または陰性でも溶血しうる。間接抗グロブリンantiglobulin (Coombs)抗グロブリン（antiglobulin (Coombs)）antiglobulin (Coombs)（抗グロブリン）試験は血清中の未結合抗体、直接試験は赤血球表面に結合した抗体・補体を検出する。

治療

• 胎児重症貧血では、専門施設で臍帯静脈を介した胎内輸血を行う。
• 出生後は在胎週数、出生後時間、神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性リスクに応じたビリルビン閾値で強力光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）を開始する。
• エスカレーション閾値に達する重症例では頻回ビリルビン測定、補液、NICU管理を行い、必要なら交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）を実施する。
• IVIGはDATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）陽性の同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）性溶血でビリルビンがエスカレーション閾値に達し上昇を続ける場合に限り検討する。利益は不確実でNECとの関連も報告されるためルーチンには使わない。
• 貧血は重症度に応じ赤血球輸血を行う。HDFNでは鉄過剰がありうるため、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）を自動的に投与せず鉄状態を確認する。

RhD同種免疫の予防

未感作のRhD陰性妊婦へ、地域施設プロトコルに沿い妊娠中とRhD陽性児出産後72時間以内に抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）を投与する。流産、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、腹部外傷、羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）、胎盤出血など感作の契機となる出来事の後も適応を評価し、大量胎児母体間出血massive fetomaternal hemorrhage大量胎児母体間出血（massive fetomaternal hemorrhage）massive fetomaternal hemorrhage（大量胎児母体間出血）では必要量を算定する。すでに抗D抗体を持つ感作妊婦には予防投与は無効で、胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）を専門的に監視する。

まとめ

• 新生児多血症neonatal polycythemia新生児多血症（neonatal polycythemia）neonatal polycythemia（新生児多血症）は静脈ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）で確認し、成人のJAK2陽性PVと区別する。
• 症候性多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）では低血糖・呼吸神経症状を評価し、選択例で部分交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）を行う。
• HDFNは母体IgGが胎盤を通過する病態で、第1妊娠でも既往感作があれば発症しうる。
• 胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）は中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）、出生後溶血はDATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）・Hb・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）・ビリルビンで評価する。
• RhD-HDFNは未感作RhD陰性妊婦への適切な抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）で予防する。