「難しい」患者への対応と危機介入

🧠 全体像：危機は「対処の手段が尽きた」状態であり、介入の目標は原因の探索ではなく安定化・見通しの回復・適応の再建である。「難しい患者」は患者の欠陥ではなく、患者の性格と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の感情反応が噛み合って生じる関係の問題である。どちらも、相手を評価して終わるのでなく、自分の反応を手がかりに関わり方を調整する技術として学ぶ。

危機

危機とは何か

危機は、外からの出来事によって心理的な均衡が著しく脅かされ、その出来事の切迫さが他のすべてよりも優先される心理状態である。次の3点がそろうと危機になる。

1. 出来事を避けることも、その時点で使える通常の問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） の手段で解決することもできない。
2. 人格の心的エネルギーが枯渇し、統合が崩れ始める。
3. その結果、自己破壊的な行動が生じうる。

危機に陥った人の多くは、まず一般診療の場に現れるが、危機であることが見逃されやすい。自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） を「一時的な混乱」と軽く見たり、道徳的に諭したりするのは誤りで、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） は将来の自殺の重要な危険因子であるため、どのような自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） も真剣に扱う（自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為））。

危機の種類

⚠️ 授業資料との差：授業資料は偶発・発達の二分を Erikson（1963）、危機マトリクスを Jacobson（1979）、時間に結びついた危機を Fedor（2003）に帰属させている。これらの原典は確認できていないため、ここでは分類の内容のみを記し、人名は出典として扱わない。

危機の転帰

危機は次の5つのいずれかに向かう。

💡 妥協と非効果的解決は「危機が過ぎた」ように見えるので見逃されやすい。危機の後に飲酒や行動化 acting out 行動化（acting out） acting out（行動化） が増えていないかを確認する。

危機支援と危機介入

危機にある人への関わりの基本は、思いやりのある共感 empathy 共感（empathy） empathy（共感） 的な関係と支持で、危険を和らげ、その後の協力を得やすくすることである。具体的には、次の5点を押さえる。

1. 迅速に介入する。
2. 安定を得る。
3. 状況の理解を促す。
4. 焦点を問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） へ切り替える。
5. 自尊感情と自己受容を励まし支える。

危機介入crisis intervention 危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入） は、自己の定義、人格発達の理論、人格や障害のモデルをもたない。その代わりに、手順としての技術的な進め方をもつ。人格の深い葛藤の解釈に入らないことが、短期・焦点型である理由である。精神療法psychotherapy 精神療法（psychotherapy）psychotherapy（精神療法） の枠組みは心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） の基本概念と方法を参照する。

目標と期間

• 第一目標：心理的応急処置 psychological first aid心理的応急処置（psychological first aid） psychological first aid（心理的応急処置）、心理的退行の解消、有効な問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） 機構の回復、適応の促進、情緒の安定、人格機能を元の水準へ戻す（またはより高い水準へ統合する＝外傷後成長）、将来の危機の予防。
• 第二目標：精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） への導入。
• 期間の目安：通常は最長6〜8週間。個人的支援、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、薬物療法を組み合わせる。

面接の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction phase'>導入期</span><br>接触・状況の定義・信頼の形成・問題の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Overview'>概観</span>"] --> B["作業期 第1段階<br>語りを聴き、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambivalence'>両価性</span>と状況を理解する<br>誘因・過去の対処・支援網を確かめる"]
  B --> C["作業期 第2段階<br>代替案を一緒に出し、評価し、試す<br>より<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adaptive'>適応的</span>な対処を促し、本人の能動性を高める"]
  C --> D["作業期 第3段階<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='adaptive'>適応的</span>な決定を強め、実行の方法と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tool'>道具</span>を確かめる"]
  D --> E["終結期<br>終結・離れる・状況の再評価・将来の再定義・実践課題・助けの求め方・自律の励まし"]

用いる技法

💡 危機にある人は支援を受け入れやすい。この時期に確実に接触できるかどうかが、その後の転帰を分ける。

「難しい」患者

関係の問題として捉える

診療は、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が自分の技能を尽くし、患者がその援助を受け入れる信頼の上に成り立つ。多少気まずい親密さがあってもそれが滑らかに進めば「良い患者」と呼ばれる。「難しい」とは、この滑らかさが失われたときの表現であり、患者の落ち度ではなく関係の問題である。

• 患者を責めたくなるのはよくある反応である。他の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） には対応できる、あるいは他の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） も困るが動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） しない、ということも多い。
• 難しい患者は、恥の源（障害）にも、成長の機会（危機）にもなりうる。発達に焦点を置けば、より良い専門職になれる。
• 一次診療の外来で医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が「難しい」と感じた診察は、約6人に1人（15%）であった。そのような患者は精神疾患を併存する確率が高く（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.4）、身体症状が多く、満足度が低く、医療を多く使った。一方、心理社会的な態度に乏しい医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） ほど診察を難しいと感じやすかった¹。難しさは患者の側にも医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の側にもある。

難しさを生む要因と相談の分け方

難しくなる要因は、患者の難しい性格と、患者の持ち込む問題が医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の深いところに触れることの2つである。「良い」患者に対しても、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は恐れ、悲しみ、恥、罪悪感guilt罪悪感（guilt）guilt（罪悪感）、喜びを感じる。その感情を恥じて「泣かないで」「そんなことを怖がるのは愚かだ」と打ち消してしまうと、関係はさらにこじれる。

悩みの種類によって相談先が異なる。

対人的な問いに技術的助言で答えようとしても、悩みの核心には届かない。バリンvaline バリン（valine）valine（バリン） ト・グループについては医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト burnoutバーンアウト（burnout） burnout（バーンアウト）で扱う。

攻撃的・怒りの強い患者

特徴と頻度

批判的、怒りっぽい、威圧的、協力しない、受動攻撃的、不信が強い、共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） が乏しい、裕福で影響力のある人や著名人、という形で現れる。暴力や攻撃的行動は、世間の印象に反して精神疾患のある人の多数に起こるものではなく、救急の場で目立つ。

⚠️ ただし精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） は暴力と関連し、その過剰リスクの大部分は物質使用の併存を介している。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、物質乱用substance abuse 物質乱用（substance abuse）substance abuse（物質乱用） を伴わない精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は2.1、物質乱用substance abuse 物質乱用（substance abuse）substance abuse（物質乱用） を伴うと8.9で、物質乱用substance abuse 物質乱用（substance abuse）substance abuse（物質乱用） だけの場合と同程度であった²。診断名よりも、物質使用、過去の暴力、現在の症状を評価して備える。

共感的直面

⭐ 患者の人格にレッテルを貼らず、行動だけを取り上げる。

怒りへの対応の手順

flowchart TD
  A["1 感情に名前をつける<br>「とても腹立たしい状況ですね」"] --> B["2 怒りの理由を話してもらう<br>できるだけ多く話してもらうこと自体が鎮める"]
  B --> C["3 怒りの後に出る悲しみ・恥を受け止める"]
  C --> D{"4 <span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>への信頼に関わる怒りか<br>（金銭的な下心を疑うなど）"}
  D -->|"はい"| E["聞き流さず、正面から扱う"]
  D -->|"いいえ"| F["5 鎮まらなければ、過去に似た感情を抱いた経験を尋ねる"]
  E --> F
  F --> G["6 それでも下がらない場合は病的な怒り<br>精神疾患・パーソナリティの症状の可能性<br>この段階で初めて、その行動は許容できないと伝える"]
  G --> H["7 脅しが続くなら助けを求める<br>警備・警察は最後の手段"]

• 患者の主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な感情は正当だと自分に言い聞かせると、聴きやすくなる。苦情を真剣に受け止める。
• 医療者への一般的な対応の枠組み（回避・アサーティブな反応・苦情処理の別経路）は緊張・敵対的な人とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）に詳しい。
• 身体的拘束や鎮静は、病棟で患者が危険な行動に及ぶときの最後の手段で、日本では診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 上も最小化が求められている（コンサルテーション・リエゾン精神医学）。

人格スタイル別の医師-患者関係

次の表は、パーソナリティの偏りが診療の場でどう現れ、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の側に何が起こりやすく、どう関わるとよいかをまとめたものである。診断名で人を括るためではなく、自分の反応を予測して関わり方を整えるために使う。パーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） そのものの診断はパーソナリティ症personality disorder パーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と臨床管理を参照する。

💡 「患者」と「医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）」の両側から見る表の読み方は共通している。患者の特徴が、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の中の特定の感情（苛立ち、称賛、怒り、誘惑、見捨てたい気持ち）を呼び起こし、その感情に従って動くと患者の特徴が強まる。自分の中に起きた感情を診断の手がかりとして使い、行動に移す前に一拍置く。

⚠️ 資源の使い方：反社会性 antisocial 反社会性（antisocial） antisocial（反社会性） や境界性の患者への対応は、1人の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が抱え込まない。チームで方針と境界を共有し、対人的な問いは同僚や相談の場に持ち込む。

精神病患者・病識が不十分な患者との治療協力

精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） で病識 insight 病識（insight） insight（病識） が不完全な患者の治療協力（LEAP：聴く・共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） する・同意点を探す・協働する）は特別な集団に対する心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）に記載した。本ノートの考え方と共通するのは、論争を避け、相手の感情に応じ、診断名への同意を治療の前提にしないことである。

日本での相談先

危機にある人への相談窓口は、厚生労働省の「まもろうよ こころ」に一覧がある。#いのちSOS、よりそいホットライン、いのちの電話、こころの健康相談統一ダイヤルなどがあり、こころの健康相談統一ダイヤルは発信地の都道府県・政令指定都市の公的な相談機関につながる³。具体的な電話番号と受付時間は自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為）にまとめた。

電話相談のほかに、精神保健福祉法Mental Health and Welfare Act 精神保健福祉法（Mental Health and Welfare Act）Mental Health and Welfare Act（精神保健福祉法） は、都道府県が夜間・休日に精神障害の医療を必要とする人やその家族等からの相談に応じ、救急医療を提供する施設どうしの連携を確保する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の整備に努めると定める（第19条の11）。精神保健mental health 精神保健（mental health）mental health（精神保健） 福祉センターは、精神保健mental health精神保健（mental health）mental health（精神保健）・福祉の相談のうち複雑または困難なものを担う（第6条）⁴。危機介入crisis intervention 危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入） の面接で自殺や他害 harm to others 他害（harm to others） harm to others（他害） の危険が切迫していると判断したときは、相談窓口の紹介にとどめず、一人にせず、地域の精神科救急の体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） につなぐ。

まとめ

• 危機は、通常の対処が尽きた心理状態。転帰は外部資源の動員、創造的解決、妥協、非効果的解決、破綻の5つ。妥協と非効果的解決は見逃されやすい。
• 危機支援は誰でもできる心理的応急処置 psychological first aid心理的応急処置（psychological first aid） psychological first aid（心理的応急処置）。危機介入crisis intervention 危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入） はより特異的で、精神療法psychotherapy 精神療法（psychotherapy）psychotherapy（精神療法） の要素をもつが精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） ではない。期間は通常6〜8週間まで。
• 面接は導入期 induction phase導入期（induction phase） induction phase（導入期）、作業期（語り→代替案→決定の強化）、終結期の順。支持的フィードバック、明確化、つながりの理解、再枠づけを用いる。
• 「難しい患者」は関係の問題。難しい性格と、患者の問題が医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に触れる深さの両方が要因。器械的な問いは同僚に、対人的な問いは相談の場に持ち込む。
• 怒りには、感情に名前をつけ、理由を聞き、共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） し、それでも続くときに行動だけを取り上げる。人格を評価しない。精神病性障害psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害） の暴力リスクの多くは物質使用の併存を介する。
• 人格スタイルごとに、患者の特徴、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） に起こりやすい反応、対応の要点が決まっている。自分の反応を手がかりにする。