コンサルテーション・リエゾン精神医学

🧠 全体像：コンサルテーション・リエゾン精神医学は、精神科と他科をつなぐ橋である。依頼を受けて診る（コンサルテーション）だけでなく、病棟チームの一員として継続的に関わる（リエゾン）。「何を、いつまでに、誰が知りたいのか」を明確にした依頼、記録を先に読んでからの面接、依頼医referring physician 依頼医（referring physician）referring physician（依頼医） への直接の説明が実務の骨格で、一般病棟に多い問題（抑うつ・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）・精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）・興奮・せん妄・不眠・同意拒否・医学的に説明できない症状）に共通の枠組みで対応する。

定義と位置づけ

コンサルテーション・リエゾン精神医学（以下C-L）は、精神科と他の診療科の橋渡しをする。C-L精神科医は、医療者の同僚や他の精神保健専門職 mental health professionals 精神保健専門職（mental health professionals） mental health professionals（精神保健専門職） （ソーシャルワーカーsocial workerソーシャルワーカー（social worker）social worker（ソーシャルワーカー）、心理士psychologist心理士（psychologist）psychologist（心理士）、精神科看護師 nurse看護師（nurse） nurse（看護師））の相談役として、主に総合病院という身体医療の場で働く。広い意味では、医学的疾患に影響する心理的要因 psychological factors 心理的要因（psychological factors） psychological factors（心理的要因） を扱う心身医学 psychosomatic medicine 心身医学（psychosomatic medicine） psychosomatic medicine（心身医学） （精神身体医学）を含み、国によっては精神医学の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 専門領域に位置づけられる。

心身医学psychosomatic medicine 心身医学（psychosomatic medicine）psychosomatic medicine（心身医学） が対象とする患者は、次の3群が重なる。

診療は精神科医、心理士psychologist心理士（psychologist）psychologist（心理士）、精神科看護師 nurse看護師（nurse） nurse（看護師）、ソーシャルワーカーsocial worker ソーシャルワーカー（social worker）social worker（ソーシャルワーカー） などのチームで行う。

日本の枠組み

自殺対策基本法は、医療提供体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の整備として、身体疾患の診療の初期段階における診療医と精神科医の連携、救急医療を行う医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と精神科医の連携を確保することを国と地方公共団体に求めている（第18条）。自殺未遂者が再び自殺を図らないよう、適切で継続的な支援を行う施策も求めている（第20条）¹。C-Lはこの連携を実際の診療に落とす場である。

診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） では、精神科リエゾンチーム加算が一般病棟の患者への精神科チーム診療を評価する。令和4年版の点数表では、抑うつまたはせん妄を有する患者、精神疾患を有する患者、自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） により入院した患者に、精神科の医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・看護師nurse看護師（nurse）nurse（看護師）・精神保健mental health 精神保健（mental health）mental health（精神保健） 福祉士等が共同して精神症状の評価等を行う場合の加算と定められていた²。令和8年度改定では、認知症またはせん妄の場合（300点）と、それ以外の場合（700点）に区分が分かれ、後者は週2回以上のチーム診療に複数回診療加算（週1回、300点）が付く。認知症・せん妄以外の患者への診療の専門性を評価する趣旨である³。自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） 等で入院した精神疾患の患者への救急患者精神科継続支援料は、同じ令和4年版の点数表で、生活上・治療継続上の課題を確認して助言・指導した場合に、入院中の患者は900点で入院から6月以内に週1回、入院中以外の患者は300点で退院後に電話等による指導を退院後24週を限度に週1回算定するとされていた²。最新の点数と施設基準は、その時点の告示と通知で確かめる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は米国で2005年に独立した専門医制度ができたことを述べるが、この記述は日本の学習には直接使わない。日本では、上記の診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） と法の枠組みが実務を決める。

C-L精神科医の仕事

flowchart TD
  A["依頼（電話で一報、続いて文書）"] --> B["臨床上の問いを明確にし、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>を判定する"]
  B --> C["診療録・経過を通読する（精神現在症の診察より前に）"]
  C --> D["精神現在症を診察する"]
  D --> E["必要なら家族・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nurse'>看護師</span>などから副次情報を得る"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='working diagnosis'>暫定診断</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential diagnosis'>鑑別診断</span>"]
  F --> G["検査と治療（薬物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>精神療法</span>）を提案する"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referring physician'>依頼医</span>に結果を直接説明する"]
  H --> I["依頼があれば退院までフォローする"]

診察の前に診療録を読むのは、せん妄、薬剤、検査異常、身体疾患の経過を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） したうえで面接するためである。所見は診療録に残す。

依頼の仕方

緊急度

依頼文の内容

文書で依頼する。次の項目を書く。

• 身体科病棟に入院した理由と入院日時、身体疾患の治療内容
• 精神科的な既往歴
• 患者が訴える、またはスタッフが観察した精神症状の簡潔な記述と発症時期
• 精神症状への対処の試み
• コンサルタントへの明確な問い

問いは「診てください」ではなく、たとえば「危険な行動のおそれはあるか」「自宅へ退院させてよいか」のように、答えが次の行動を決められる形にする。ある集計の円グラフ（出典と集団は不明）では、依頼理由の約6割が精神症状、約2割が理由不明確で、残りは身体的基盤のない症状（約8%）、服薬・治療への非協力（約4%）、精神科既往や治療見直しの依頼（約3%）、経過観察（約3%）、法的理由（約1%）などであった。理由が曖昧な依頼は、コンサルタントの労力を増やし、本当に答えてほしい問いを逃す。

一般病棟でよくある問題

抑うつ

入院患者に多い。内科入院患者313人の研究では、入院後7日間に大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） の診断を満たす者が5.1%で、一般人口より高かった⁴。授業資料の表では、同じ集団で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の適用の仕方により、入院後の大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） が7.7%（DSM-IVの基準をそのまま用いた場合）から5.1%（改変した基準）へ変わっていた。身体疾患に伴う症状をどう扱うかで有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の推定が揺れる。

合併した抑うつは、罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率・医療費の上昇と関連する。内科病棟の454人を22か月追跡した研究では、Hospital Anxiety and Depression scaleの抑うつ得点が高いと、調整前のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.2、調整後1.9で死亡が多かった⁵。授業資料の生存曲線 survival curve 生存曲線（survival curve） survival curve（生存曲線） は、抑うつ得点が8点を超える群と8点以下の群で比べており、心肺疾患cardiopulmonary disease 心肺疾患（cardiopulmonary disease）cardiopulmonary disease（心肺疾患） を主診断とする患者（219人対54人）だけに絞っても、高得点群の生存が低かった（全体は344人対108人）。必要なら抗うつ薬を開始するが、身体疾患の薬との相互作用を必ず確かめる。抑うつの診断・治療は気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） の診断と気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） の治療を参照する。入院中の抑うつでは、自殺リスクを必ず確認する。

自殺企図・自殺の脅し

身体疾患のある人は自殺死亡が多い。症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） では、19の身体疾患のうち17が自殺リスクの上昇と関連し、精神疾患や物質使用で調整しても多くで残った。複数の身体疾患をもつとリスクは大きく上がる⁶。生活を大きく損なう身体疾患、とくにコントロールされていない痛みや慢性の痛みはリスクを高める。

有意な自殺リスクがあれば、患者を精神科の病棟へ移すか、24時間の看護体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） （一人にしない）に切り替える。評価は自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為）の方法で行う。

評価尺度の位置づけ

評価尺度は役に立つが不完全である。重症度（低・中・高）と時間性（急性か慢性か）でリスクを層別化するのに使われる。自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） と自殺行動を構造化して聴くColumbia-Suicide Severity Rating Scale（C-SSRS）の構成・使い方・提供言語数は、自殺の正本である自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為）の「C-SSRS」にまとめた。

⚠️ ただし、尺度の得点だけで将来の自殺を予測し、退院や治療提供の可否を決めてはならない。予測精度は低く、評価は個別の状況から行う（自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為））。

病棟で自殺企図が起きたとき

flowchart TD
  A["病棟で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicide attempt'>自殺企図</span>を発見"] --> B["救急医療を最優先<br>情報を集め、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>を確認・監視する"]
  B --> C["中毒が疑われれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decontamination'>除染</span>・解毒を含む中毒対応"]
  C --> D["創傷・外傷の処置と評価"]
  D --> E["必要に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit (ICU)'>集中治療室</span>へ移す"]
  E --> F["安定して覚醒した後にC-L精神科医が評価する"]

精神科の評価は、状態が安定し覚醒してからである。意識がなく中毒や外傷が進行しているうちは、身体の救命が先である。

精神病症状

幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）：スタッフには間接的な徴候から気づかれる。一般の身体科患者で最も多い原因はせん妄で、蟻走感formication 蟻走感（formication）formication（蟻走感） のような触覚性幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） や視覚性幻覚 visual hallucination 視覚性幻覚（visual hallucination） visual hallucination（視覚性幻覚） が典型的である。既存の重い精神疾患（統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症））が入院中に悪化する場合は幻聴 auditory hallucinations 幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴） が典型的である。

妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）：入院の理由に関する内容でない限り、スタッフには気づかれにくい。

緊張病catatonia 緊張病（catatonia）catatonia（緊張病） 徴候・昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）：鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） が重要である。必ず神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） を考え、神経内科に相談し、頭部CThead CT頭部CT（head CT）head CT（頭部CT）・MRIなどの画像検査を行う。

治療は、せん妄に関連するならせん妄の治療を行い、必要に応じて抗精神病薬を用いる。

興奮

興奮は運動面（言語を含む）の落ち着きのなさと不安である。症状であって精神疾患ではないため、必ず原因を探す。

• 認知症に関連するもの
• せん妄の徴候
• 離脱や特定の中毒の一部
• 精神病

患者に幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） や妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） がないかを確かめ、医原性を含む中毒を除外する。身体的拘束は最後の手段として、きわめて慎重に使う。重症例では安全で統制された環境を整える（精神科病棟への移動を検討する）。

⚠️ 授業資料との差（日本の承認）：日本の電子添文では、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） 注射薬（セレネース注5mg）の効能・効果は統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） とそう病で、急激な精神運動興奮 psychomotor agitation 精神運動興奮（psychomotor agitation） psychomotor agitation（精神運動興奮） などで緊急を要する場合に成人1回5mgを1日1〜2回筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） または静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） に注射する。静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） 注射時は心電図や呼吸状態の監視が要り、パーキンソン病やレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） は禁忌である⁷。せん妄・認知症の興奮への使用は適応外で、社会保険診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 支払基金の審査情報提供事例（2011年9月26日新規）が、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） の内服薬 Medications内服薬（Medications） Medications（内服薬）・注射薬、およびリスペリドン risperidone リスペリドン（risperidone） risperidone（リスペリドン） の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） を、器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮psychomotor agitation 精神運動興奮（psychomotor agitation）psychomotor agitation（精神運動興奮） 状態・易怒性irritability 易怒性（irritability）irritability（易怒性） に使用した場合に審査上認めている⁸。厚生労働省はこの検討結果を、保険局医療課長・歯科医療管理官通知「医薬品の適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） に係る保険診療上の取扱いについて」（2011年9月28日、保医発0928第1号）で妥当適切なものとして周知した⁹。つまり、9月26日は支払基金の事例の日付、9月28日はそれを周知した通知の日付で、同じ取扱いの2つの文書である（クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）・ペロスピロンを加えた4剤の整理はせん妄）。厚生労働省の検討会議の作業班は、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） やリスペリドン risperidone リスペリドン（risperidone） risperidone（リスペリドン） のせん妄への効能追加について、当時は医療上の必要性が高いとまでは言えないと評価した。授業資料が示す少量の経口ハロペリドール haloperidol ハロペリドール（haloperidol） haloperidol（ハロペリドール） （0.25〜0.5mg相当）は、日本の電子添文にせん妄への用法の定めがない以上、あくまで目安であり、日本では患者の状態に応じて最小量から調整する。認知症の興奮に抗精神病薬を使うときは、認知症に関連した精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） をもつ高齢者で死亡リスクの上昇が報告されているため、非薬物的対応を先に行い、最小量・最短期間にとどめる。認知症の行動・心理症状behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) 認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)）behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)（認知症の行動・心理症状） の薬物療法は認知症を、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） はアルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）を参照する。

⚠️ 日本の身体的拘束の規制 Regulation規制（Regulation） Regulation（規制）：令和6年度診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 改定で、入院料の施設基準に、患者や他の患者等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束を行わないこと、実施時に態様・時間・心身の状況・緊急やむを得ない理由を記録すること、専任の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と看護職員による身体的拘束最小化チームを置くことが規定された。満たさない保険医療機関は入院基本料等から1日40点が減算される。精神科病院（精神病室のある病院を含む）での身体的拘束は精神保健福祉法 Mental Health and Welfare Act 精神保健福祉法（Mental Health and Welfare Act） Mental Health and Welfare Act（精神保健福祉法） の規定による¹⁰。

せん妄

一般の入院患者に多く、高齢と既存の認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） が危険因子である。身体疾患などによる二次的な症候群で、急性かつ可逆的である。せん妄を発症した患者では、原疾患の予後が悪い。治療は、身体疾患の治療、可能なら亜集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）、重い興奮を伴うときの少量の抗精神病薬、感覚遮断sensory deprivation 感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断） を減らすなどの非薬物的介入 non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention） non-pharmacological intervention（非薬物的介入） である。詳しくはせん妄を参照する。

睡眠の問題

入院中の不眠は、部分的に環境が原因で、病院での睡眠障害の解釈は慎重にする。痛み、身体疾患に関連した不安、抑うつ、物質離脱の初期徴候が原因になりうる。まず痛みを適切に管理し、必要ならZ薬 Z-drugs Z薬（Z-drugs） Z-drugs（Z薬） （非ベンゾジアゼピン系 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） の睡眠薬 sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬））などを短期間だけ用いる。ただしベンゾジアゼピン系 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） はせん妄を悪化させうるうえ、Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） を含む両系統とも転倒や認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） に注意が要るため、高齢者やせん妄のリスクが高い患者では慎重に選ぶ（睡眠障害、せん妄）。

服薬・治療の拒否と判断能力

治療や手術への恐れ、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） -患者関係の問題、説明不足が拒否の理由になりうる。まず教育と安心の提供が有効なことが多い。精神疾患のために判断能力 decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity） decision-making capacity（判断能力） が損なわれていることもある。

判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） の欠如は、課題ごとに判断される。ある治療を決める能力がないことは、すべての決定ができないことを意味しない。拒否の背景に精神疾患が疑われるとき、C-L精神科医が精神現在症を診察する。診察の記録には所見と診断を正確に書くが、診断名があること＝判断能力 decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity） decision-making capacity（判断能力） がないことではない。

⚠️ 授業資料との差（日本の枠組み）：授業資料は「判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） がないと宣言できるのは裁判官だけ」とするが、これはハンガリーの法制度の説明である。日本では、後見開始の審判は家庭裁判所が行う（民法第7条）¹¹が、それは財産管理などの法律行為を含む制度上の判断であり、目の前の医療行為に同意できるかは臨床の場で課題ごとに評価する。厚生労働省のガイドラインは、医療行為の同意は本人の一身専属性がきわめて強く、身元保証人等の第三者に同意の権限はないと整理し、判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） が不十分な場合は家族等と話し合って本人にとっての最善の方針をとり、家族等がいない場合は医療・ケアチームが最善の方針をとることを基本としている¹²。成年後見人等に期待される役割は、契約の締結や身上保護、本人意思の尊重などとして整理されている。

医学的に説明できない症状

病態は、機能性症候群（過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） など）、身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）・病気不安症illness anxiety disorder病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症）・変換症conversion disorder変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症）、うつ病にまたがり、重なることも多い。

要因として、次が挙げられる。

• 養育の不足（病気が注目とケアを引き出す）
• 社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援の欠如と、しばしば社会経済的に不利な状況
• 医原性の要因：症状の医療化 medicalization医療化（medicalization） medicalization（医療化）、過剰な検査（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の役割は病気の確認で、健康の確認ではないという思い込み）、不適切な治療と薬の副作用

身体科の病棟で出会う場面では、診断名の違いよりも、症状を「気のせい」と否定せずに、身体疾患の見落としと医原性の悪化を同時に避けることが課題になる。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （DSM-IVとDSM-5の対比、特定用語specifier特定用語（specifier）specifier（特定用語））と、身体化障害somatization disorder身体化障害（somatization disorder）somatization disorder（身体化障害）・変換症conversion disorder変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症）・心気症hypochondriasis心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症）・老年期うつ病の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） は、身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） の正本である身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）・変換症conversion disorder変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症）・病気不安症illness anxiety disorder病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症）にまとめた。「身体化障害somatization disorder身体化障害（somatization disorder）somatization disorder（身体化障害）」「心気症hypochondriasis心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症）」はDSM-5で身体症状症 somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症）・病気不安症illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症） に再編された従来の名称である。

結果として、生活の質の低下、薬剤の乱用・依存、不要な検査や入院、能力障害が生じる。対応は次のとおり。

• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） -患者関係：担当医は1人に決める。予約制の短い診察を重ね、不必要な検査は避け、身体的訴えを感情の表現として聴く。
• 精神療法psychotherapy精神療法（psychotherapy）psychotherapy（精神療法）：認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、リラクゼーション、バイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）。
• 薬物：選択的セロトニン再取り込み阻害薬 selective serotonin reuptake inhibitor 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor） selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬） は、併存する気分症・不安症があるときに限る。

COVID-19とC-L

流行初期の知見では、COVID-19に特異的な精神的問題は同定されておらず、紹介の理由もおおむね通常と同じだった。感染した、それまで精神的に健康な人に急性ストレス反応が多い。

カタールのC-L精神科に紹介されたSARS-CoV-2感染の連続50人の後ろ向き検討では、精神科的主診断はせん妄13、精神病9、急性ストレス反応8、不安症8、うつ病8、躁病8であった。せん妄は症状のあるCOVID-19患者に限られた。精神病・躁病の約半数は精神科既往がなく、既存の双極症 bipolar disorder 双極症（bipolar disorder） bipolar disorder（双極症） I型や精神病のあった8人は全員が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した¹³。症状の頻度は次のとおり。

授業資料の表では、そのほか食欲の変化（34%）、失見当識disorientation失見当識（disorientation）disorientation（失見当識）・錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） （30%）、攻撃性（26%）、妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） （24%）、多幸・高揚（22%）、自傷self-harm 自傷（self-harm）self-harm（自傷） の考え・集中力低下・記憶障害（各20%）、倦怠感（14%）、幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） （12%）、脱抑制disinhibition 脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制） （10%）が示される。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は急性ストレス反応を「DSM-IVの適応障害 adjustment disorder適応障害（adjustment disorder） adjustment disorder（適応障害）」と同列に書くが、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） が異なる別の診断である（急性ストレス障害acute stress disorder急性ストレス障害（acute stress disorder）acute stress disorder（急性ストレス障害）、適応障害adjustment disorder適応障害（adjustment disorder）adjustment disorder（適応障害））。「COVID-19に特異的な精神症状は未確認」という記述は流行初期の知見である。

まとめ

• C-Lは精神科と他科の橋渡しで、依頼を受けて診る（コンサルテーション）のに加え、病棟チームとして継続的に関わる（リエゾン）。日本では自殺対策基本法の連携規定と精神科リエゾンチーム加算が枠組みを与える。
• 依頼は文書で、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） （緊急は1時間以内、通常は24時間以内）と、答えが行動を決められる明確な問いを書く。診察の前に診療録を読む。
• 興奮は症状であり原因を探す。拘束は最後の手段で、日本では記録とチームによる最小化が入院料の要件である。ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） 注射薬の日本の承認は統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） とそう病で、せん妄・認知症の興奮への使用は適応外だが審査上認められてきた。
• 判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） は課題ごとに評価する。精神科診断名＝判断能力 decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity） decision-making capacity（判断能力） なし、ではない。医療同意は本人の一身専属性が強く、身元保証人等には同意の権限がない。
• 医学的に説明できない症状には、担当医を1人に決め、予約制の短い診察、不要な検査の抑制、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を用いる。医原性の悪化に注意する。
• 自殺リスクの尺度は構造化の助けで、得点で処遇を決めない。入院中の抑うつでは必ず自殺リスクを確認する。