Psychiatry · A-07

せん妄：病因・診断基準・臨床管理

Delirium: etiology, diagnostic criteria and clinical management

前提：正常: アセチルコリン伝達
疾患: せん妄

🧠 全体像：せん妄は、数時間〜数日で発症し日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する注意・意識の障害で、原因が見つかるまで身体救急として扱う。低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型）は静かで見逃されやすい。治療の中心は原因除去と多面的な非薬物介入であり、鎮静薬のルーチン投与ではない。

定義と診断基準

DSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）系の要点は次の5点である。

注意の障害と環境への意識の低下
急性発症、基準状態からの変化、1日の中で変動
記憶、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）、言語、視空間visuospatial視空間（visuospatial）visuospatial（視空間）、知覚など追加の認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）
既存の神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）だけでは説明できず、昏睡のような著しい覚醒低下中だけではない
身体疾患、物質中毒・離脱、薬物・毒物、または複数原因multiplex複数原因（multiplex）multiplex（複数原因）による証拠

型	精神運動	見え方
過活動型hyperactive subtype過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型）	興奮、落ち着かなさ、攻撃性	目立つため発見されやすい
低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型）	傾眠、動作・反応低下、引きこもり	高齢者に多く、抑うつや疲労と誤認されやすい
混合型	両者が交代	時間帯で姿が変わる

スクリーニング

一般病棟・長期療養では4ATを用い、ICU・術後回復室post-anesthesia care unit, PACU回復室（post-anesthesia care unit, PACU）post-anesthesia care unit, PACU（回復室）ではCAM-ICUまたはICDSCを使う。最終診断は臨床家が行う。

CAMの構造

資料中の画像表に示された混乱評価法Confusion Assessment Method (CAM)混乱評価法（Confusion Assessment Method (CAM)）Confusion Assessment Method (CAM)（混乱評価法）は次の4特徴を評価する。

急性発症かつ変動する経過
注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）
意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）の変化
思考のまとまりのなさ

1と2があり、さらに3または4があればCAM陽性と判断する。

原因

覚え方は DELIRIUM：Drugs、Electrolytes、Lack of drugs（離脱）、Infection、Reduced sensory input、Intracranial、Urinary/fecal retention、Myocardial/pulmonaryである。

原因群	手掛かり	選択する検査例
頭蓋内	外傷、局在徴候、けいれん、頭痛・髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）	頭部CT/MRI、EEG、必要時腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）
呼吸器	発熱、咳、呼吸困難、誤嚥リスク	SpO2、胸部X線、血液ガスなど
心血管	胸痛、循環不安定、浮腫・呼吸困難	ECG、心筋障害評価、心エコーなど
代謝・内分泌	脱水、糖尿病、甲状腺症状、肝腎障害	血糖、電解質、Ca、肝腎機能、TSHなど
栄養	多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）、吸収不良、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）	B1を遅らせず投与検討、B12・葉酸など
中毒・離脱	新薬・増量、抗コリン負荷anticholinergic burden抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷）、アルコール・薬物歴	薬剤照合medication reconciliation薬剤照合（medication reconciliation）medication reconciliation（薬剤照合）、選択的毒物検査・濃度
感染	発熱、敗血症所見、感染源リスク	感染源に応じ尿・血液培養、画像；無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）に注意
その他	疼痛、尿閉、便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）、手術、感覚遮断sensory deprivation感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断）	膀胱・直腸・疼痛・補聴器／眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）を含む診察

せん妄と認知症

項目	せん妄	認知症
発症	突然、数時間〜数日	潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）、月〜年
経過	急速・著明に変動	通常は徐々に進行
意識	変動し低下し得る	通常は清明
注意	早期から障害・変動	初期は比較的保たれることが多い
思考	まとまりにくい	貧困化し得る
幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）	視覚・触覚性がしばしば	病型・進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）により出現
EEG	びまん性徐波slow wave徐波（slow wave）slow wave（徐波）化が多い	多くは初期正常
可逆性	原因治療で改善し得るが遷延・後遺障害もある	多くは不可逆的進行性

区別が難しい場合はせん妄を先に治療する。認知症患者にもせん妄は重なり得る。

治療・予防

flowchart TD
    A["急性の注意・意識変化を認識"] --> B["ABCDE、血糖、酸素化、バイタル"]
    B --> C["原因検索と原因薬中止／調整"]
    C --> D["疼痛・水分・感染・尿閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal impaction'>便塞栓</span>を治療"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reorientation'>再定向</span>、家族、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spectacles'>眼鏡</span>・補聴器、昼夜リズム"]
    E --> F{"強い苦痛または危険が続くか"}
    F -->|"いいえ"| G["非薬物管理と継続再評価"]
    F -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='de-escalation'>デエスカレーション</span>後に短期薬物を慎重検討"]

日中の離床・光、夜間の静穏と連続睡眠、時計・カレンダー、同じスタッフ・部屋、十分な水分・栄養を整える。
身体拘束physical restraint身体拘束（physical restraint）physical restraint（身体拘束）、不要なカテーテル、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）、ベンゾジアゼピンなどを減らす。
危険または強い苦痛があり非薬物対応が無効なら、心電図・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）リスクを考慮してハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）等を短期・最小量で検討する。Parkinson病・Lewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）型認知症では特に避ける／専門判断を求める。
ベンゾジアゼピンは一般のせん妄を悪化させ得る。アルコール・ベンゾジアゼピン離脱、けいれんなど特定の適応に限る。

褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、転倒、誤嚥・肺炎、廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）を予防し、回復後も認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）と原因薬を再評価する。

まとめ

せん妄は数時間〜数日で急性発症し日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する注意・意識の障害で、原因が見つかるまで身体救急として扱う。
過活動型hyperactive subtype過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型）は発見されやすい一方、低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型）は高齢者に多く抑うつや疲労と誤認されやすい。
スクリーニングは一般病棟・長期療養では4AT、ICU・術後回復室post-anesthesia care unit, PACU回復室（post-anesthesia care unit, PACU）post-anesthesia care unit, PACU（回復室）ではCAM-ICUまたはICDSCを用い、CAMは急性発症・変動と注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）に加え意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）変化か思考のまとまりのなさがあれば陽性とする。
原因は覚え方DELIRIUM（薬物、電解質、離脱、感染、感覚遮断sensory deprivation感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断）、頭蓋内、尿閉/便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）、心肺）に整理される。
せん妄は急性発症・著明な変動・早期からの注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）を特徴とし、潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）に進行し初期は注意が比較的保たれる認知症と区別する。
治療の中心は原因除去と非薬物介入（再定向reorientation再定向（reorientation）reorientation（再定向）、昼夜リズム調整、水分・栄養）であり、鎮静薬のルーチン投与ではない。強い苦痛・危険が続く場合に限り短期薬物を慎重に検討する。