Psychiatry · A-08

統合失調症：病因・診断基準・歴史的亜型・経過・予後・鑑別診断

Schizophrenia: etiology, diagnostic criteria, subtypes, course and outcome, differential diagnosis

前提：正常: 中脳辺縁系ドパミン経路ドパミン・セロトニン代謝とグルタミン酸・GABA受容体
薬剤: 大麻
疾患: 緊張病短期精神病性障害統合失調感情障害統合失調症統合失調症様障害妄想性障害
症状: 幻覚妄想

🧠 全体像：統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）は、陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）だけでなく陰性・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）と生活機能低下を伴う長期的な症候群である。診断は症状の組合せ、1か月の活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）、6か月の全経過、機能障害、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）・物質・身体疾患の除外で組み立てる。

病因モデル

単一原因ではなく、遺伝的脆弱性genetic vulnerability遺伝的脆弱性（genetic vulnerability）genetic vulnerability（遺伝的脆弱性）と神経発達、環境ストレスが相互作用する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polygenic'>多遺伝子性</span>の脆弱性"] --> D["神経発達・回路機能の変化"]
    B["周産期要因・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='childhood adversity'>幼少期逆境</span>"] --> D
    C["思春期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cannabis'>大麻</span>使用など環境要因"] --> E["発症閾値を越える"]
    D --> E
    E --> F["陽性・陰性・認知・気分症状"]

中脳辺縁系mesolimbic system中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系）のドパミン機能亢進は陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）に、中脳皮質系mesocortical system中脳皮質系（mesocortical system）mesocortical system（中脳皮質系）の機能低下は陰性・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）に関与すると考えられる。
NMDA受容体を含むグルタミン酸系glutamatergic systemグルタミン酸系（glutamatergic system）glutamatergic system（グルタミン酸系）、GABA系、炎症・可塑性plasticity可塑性（plasticity）plasticity（可塑性）も研究されている。
群レベルでは脳室拡大ventricular enlargement (dilatation)脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大）、灰白質減少gray matter reduction灰白質減少（gray matter reduction）gray matter reduction（灰白質減少）、前頭前野Prefrontal cortex前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野）・海馬・視床などの差がみられるが、個人の確定診断に使える画像所見ではない。
一親等first-degree (relative)一親等（first-degree (relative)）first-degree (relative)（一親等）家族でリスクは上がるが、遺伝のみで決まらない。

症状領域

領域	代表症状
陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）	妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）（典型的には幻聴auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations）auditory hallucinations（幻聴））、まとまりのない会話disorganized speechまとまりのない会話（disorganized speech）disorganized speech（まとまりのない会話）、著しくまとまりのない／緊張病性catatonic緊張病性（catatonic）catatonic（緊張病性）行動
陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）	感情表出低下diminished emotional expression感情表出低下（diminished emotional expression）diminished emotional expression（感情表出低下）、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、会話量低下、無快楽anhedonia無快楽（anhedonia）anhedonia（無快楽）、非社交性asociality非社交性（asociality）asociality（非社交性）
認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）	注意、作業記憶working memory作業記憶（working memory）working memory（作業記憶）、処理速度processing speed処理速度（processing speed）processing speed（処理速度）、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）、社会的認知social cognition社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知）の障害
気分・不安	抑うつ、不安、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）；薬剤性アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）との区別も重要

錯覚illusion錯覚（illusion）illusion（錯覚）は実在刺激の誤認であり、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）の中核診断項目ではない。

DSM-5系診断の骨格

妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、まとまりのない会話disorganized speechまとまりのない会話（disorganized speech）disorganized speech（まとまりのない会話）、著しくまとまりのない／緊張病性catatonic緊張病性（catatonic）catatonic（緊張病性）行動、陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）のうち2つ以上が1か月の相当期間存在する。
少なくとも1つは妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、まとまりのない会話disorganized speechまとまりのない会話（disorganized speech）disorganized speech（まとまりのない会話）である。
仕事、対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）、自己管理などの機能が発症前より明らかに低下する。
前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）・残遺期residual phase残遺期（residual phase）residual phase（残遺期）を含む障害の持続が6か月以上である。
統合失調感情障害schizoaffective disorder統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害）、うつ病・双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）の精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、物質・薬剤、身体・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）でよりよく説明されない。

歴史的亜型

DSM-IVの妄想型paranoid妄想型（paranoid）paranoid（妄想型）、解体型disorganized解体型（disorganized）disorganized（解体型）、緊張型catatonic緊張型（catatonic）catatonic（緊張型）、鑑別不能型undifferentiated type鑑別不能型（undifferentiated type）undifferentiated type（鑑別不能型）、残遺型residual残遺型（residual）residual（残遺型）は、安定性・妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）が乏しいためDSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）では廃止された。現在の診断名として用いず、症状次元と緊張病catatonia緊張病（catatonia）catatonia（緊張病）などの指定を記述する。

歴史的名称	強調された特徴
妄想型paranoid妄想型（paranoid）paranoid（妄想型）	妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）・幻聴auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations）auditory hallucinations（幻聴）が前景、解体が比較的少ない
解体型disorganized解体型（disorganized）disorganized（解体型）	会話・行動のまとまりのなさ、不適切／平板な感情
緊張型catatonic緊張型（catatonic）catatonic（緊張型）	昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、カタレプシーcatalepsyカタレプシー（catalepsy）catalepsy（カタレプシー）、無言mutism無言（mutism）mutism（無言）、拒絶、興奮など
残遺型residual残遺型（residual）residual（残遺型）	活動性陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）が弱まり陰性・残遺症状residual symptoms残遺症状（residual symptoms）residual symptoms（残遺症状）が持続

経過と予後

前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）には引きこもり、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、学業・職業機能低下、奇異な体験がみられ、活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）には明確な精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）が出現する。治療後も陰性・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）が残ることがある。経過は単回寛解、再発寛解、持続性など多様で、早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）支援、家族支援、物質使用への介入、心理社会的social社会的（social）social（社会的）リハビリテーションが機能予後を左右する。

自殺リスクは高く、抑うつ、絶望、命令性幻聴command hallucination命令性幻聴（command hallucination）command hallucination（命令性幻聴）、退院直後、過去の自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）を直接評価する。

鑑別診断

疾患	区別の鍵
統合失調症様障害schizophreniform disorder統合失調症様障害（schizophreniform disorder）schizophreniform disorder（統合失調症様障害）	統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）様症状の全経過が1〜6か月
短期精神病性障害brief psychotic disorder短期精神病性障害（brief psychotic disorder）brief psychotic disorder（短期精神病性障害）	1日以上1か月未満で、最終的に病前機能premorbid functioning病前機能（premorbid functioning）premorbid functioning（病前機能）へ回復
妄想性障害delusional disorder妄想性障害（delusional disorder）delusional disorder（妄想性障害）	1か月以上の妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）が中心で、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）の他の基準を満たさず機能が比較的保たれる
統合失調感情障害schizoaffective disorder統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害）	気分エピソードに加え、気分エピソードなしに2週間以上の妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）がある
気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）の精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）	精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）が躁病／うつ病エピソードdepressive episodeうつ病エピソード（depressive episode）depressive episode（うつ病エピソード）中に限られる
物質・薬剤誘発性精神病	大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、覚醒薬、幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬）、ステロイドなどとの時間関係
身体・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）	せん妄、てんかん、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）、内分泌・感染・腫瘍などを示す所見
統合失調型パーソナリティ障害schizotypal personality disorder統合失調型パーソナリティ障害（schizotypal personality disorder）schizotypal personality disorder（統合失調型パーソナリティ障害）	長期の対人・認知知覚の奇異さだが持続する明確な精神病ではない

「共有精神病性障害shared psychotic disorder共有精神病性障害（shared psychotic disorder）shared psychotic disorder（共有精神病性障害）」はDSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）で独立診断から外れており、現在は関係性・誘導の文脈を評価して該当する精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）として診断する。

まとめ

統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）は単一原因ではなく、遺伝的脆弱性genetic vulnerability遺伝的脆弱性（genetic vulnerability）genetic vulnerability（遺伝的脆弱性）・神経発達・環境ストレスが相互作用して発症閾値を越える症候群である。
中脳辺縁系mesolimbic system中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系）のドパミン機能亢進は陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）に、中脳皮質系mesocortical system中脳皮質系（mesocortical system）mesocortical system（中脳皮質系）の機能低下は陰性・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）に関与すると考えられる。
診断は妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・まとまりのない会話disorganized speechまとまりのない会話（disorganized speech）disorganized speech（まとまりのない会話）等のうち2つ以上が1か月存在し、機能低下を伴い、障害の持続が6か月以上で、他疾患でよりよく説明されないことで組み立てる。
DSM-IVの妄想型paranoid妄想型（paranoid）paranoid（妄想型）・解体型disorganized解体型（disorganized）disorganized（解体型）・緊張型catatonic緊張型（catatonic）catatonic（緊張型）・鑑別不能型undifferentiated type鑑別不能型（undifferentiated type）undifferentiated type（鑑別不能型）・残遺型residual残遺型（residual）residual（残遺型）はDSM-5Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionDSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）で廃止され、現在は症状次元と緊張病catatonia緊張病（catatonia）catatonia（緊張病）などの指定で記述する。
鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）は統合失調症様障害schizophreniform disorder統合失調症様障害（schizophreniform disorder）schizophreniform disorder（統合失調症様障害）（全経過1〜6か月）、短期精神病性障害brief psychotic disorder短期精神病性障害（brief psychotic disorder）brief psychotic disorder（短期精神病性障害）（1日以上1か月未満）、妄想性障害delusional disorder妄想性障害（delusional disorder）delusional disorder（妄想性障害）、統合失調感情障害schizoaffective disorder統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害）、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）の精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、物質・薬剤誘発性精神病を経過・時間関係で区別する。
自殺リスクは高く、抑うつ、絶望、命令性幻聴command hallucination命令性幻聴（command hallucination）command hallucination（命令性幻聴）、退院直後、過去の自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）を直接評価する。