妄想

🧠 全体像：妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） は、知覚の異常である幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）とは異なり、訂正不能な誤った確信という思考内容の障害である。DSM-5は妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） を、反証があっても容易に訂正されない固定した信念と定義している¹。診療では、妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） の中身より先に身体疾患や物質で説明できないか（二次性か）を確かめ、そのうえで精神疾患の中での位置づけを決める。

妄想の型

妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） の内容が現実に起こりうるもの（尾行される、配偶者に欺かれる）を非奇異な妄想 delusion妄想（delusion） delusion（妄想）、ありえないもの（外から考えを抜き取られる）を奇異な妄想 delusion妄想（delusion） delusion（妄想）と呼ぶ。💡 嫉妬妄想delusion of jealousy 嫉妬妄想（delusion of jealousy）delusion of jealousy（嫉妬妄想） のように内容がありうる場合は、真偽そのものより、根拠が薄いのに確信が揺らがないという確信の成り立ちで判断する。本人が属する文化・宗教の中で共有されている信念は妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） とみなさない。

二次性か一次性かを見分ける

既知の身体疾患や物質による精神病は二次性精神病と総称され、この区別がかつての「器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）・機能性」という誤解を招く分類に取って代わった²。非定型な病像、身体的原因との時間的な関係、原因から直接説明できる証拠があり、よりよく説明する一次性の精神疾患がないときに二次性を考える²。

⭐ 高齢者に新規の妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） が出現したら、まずせん妄を疑い身体的原因を検索する。「もともと認知症だから」と急性の変化を見過ごさない。せん妄の拾い方（急性発症・変動と注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を軸にするCAM・4AT）は錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）で扱う。

⚠️ 妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） を「精神症状」として抗精神病薬だけで対応しない。 せん妄性の妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） は敗血症・低酸素・薬物中毒medication poisoning薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒）・急性尿閉acute urinary retention 急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉） など可逆的な身体疾患が背景にあることが多く、原因を探さずに鎮静だけを図ると原疾患の治療が遅れる。

⚠️ 初回の妄想で行う評価

初回の精神病エピソードでは全例で、詳細な病歴、神経学的診察neurological patient examination 神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察） を含む身体診察 physical examination身体診察（physical examination） physical examination（身体診察）、検体検査を行う²。

一次評価primary appraisal 一次評価（primary appraisal）primary appraisal（一次評価） の項目は総説の提案であり²、頭部画像を全例に行うかどうかは意見が分かれる。非定型な病像では二次評価 secondary appraisal 二次評価（secondary appraisal） secondary appraisal（二次評価） まで進める。

⚠️ 3か月未満で急速に進む精神症状に、作業記憶working memory 作業記憶（working memory）working memory（作業記憶） 障害・意識変容、新規の局所神経所見 neurological findings神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見）、説明のつかないけいれんが加わったら自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）を考える。 possible autoimmune encephalitis の基準は、①3か月未満で急速に進行する作業記憶 working memory 作業記憶（working memory） working memory（作業記憶） 障害・意識変容・精神症状の亜急性発症 subacute onset亜急性発症（subacute onset） subacute onset（亜急性発症）、②新規の局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 中枢神経所見・既知のてんかんで説明できないけいれん・髄液細胞増多CSF pleocytosis 髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多） （白血球5/mm3超）・脳炎を示唆するMRI所見のいずれか1つ以上、③他の原因の合理的な除外、の3つをすべて満たすことである³。

flowchart TD
    A["新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delusion'>妄想</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・意識・注意の評価"]
    B --> C{"急性発症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diurnal variation'>日内変動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["せん妄として身体的原因を検索"]
    C -->|"なし"| E["病歴・物質と薬剤・身体と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological patient examination'>神経学的診察</span><br>血液検査・甲状腺機能・尿中薬物"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>・けいれん・非定型な病像があるか"}
    F -->|"あり"| G["頭部画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・髄液<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune encephalitis'>自己免疫性脳炎</span>を含め評価"]
    F -->|"なし"| H["一次性の精神疾患として評価"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delusion'>妄想</span>以外の症状・持続期間・機能障害で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='schizophrenia'>統合失調症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delusional disorder'>妄想性障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mood disorder'>気分障害</span>を区別"]

妄想性障害と統合失調症

妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） 以外の症状がまれで機能が比較的保たれ、発症が遅いことが統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） との違いになる¹。診断には、気分エピソードmood episode 気分エピソード（mood episode）mood episode（気分エピソード） が妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） の期間に比べて短いこと、身体疾患・物質・他の精神疾患で説明できないことも要する。

⚠️ 奇異な妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） の扱いは基準で異なる。DSM-5（DSM-5-TRも同じ）は妄想性障害 delusional disorder 妄想性障害（delusional disorder） delusional disorder（妄想性障害） に奇異な妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） を認めるように変わった（「奇異な内容を伴う」と特定する）が、ICD-11は統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） に特徴的とされてきた被影響・させられ・被支配の体験を妄想性障害 delusional disorder 妄想性障害（delusional disorder） delusional disorder（妄想性障害） から除外している⁴。奇異な妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） だけで統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） と決めず、妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） 以外の症状と経過で判断する。

まとめ

• 妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） は幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） とは別の障害で、明確な反証があっても変わらない誤った確信という思考内容の異常である。
• 被害・誇大・関係・嫉妬・被愛・身体妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） などの型があり、重いうつ病では罪業・貧困・心気・虚無妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） が気分に一致して現れる。
• 最初に身体疾患・物質による二次性かを確かめる。せん妄は急性・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の経過と注意障害 impaired attention注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害）、認知症は緩徐進行の認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） が手がかりになる。
• 初回の精神病では全例で身体・神経学的診察neurological patient examination 神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察） と基本的な検体検査（甲状腺機能・尿中薬物を含む）を行い、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）・けいれん・急速な進行があれば自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） を含めて評価する。
• 高齢者の新規妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） はまずせん妄を疑う。
• 妄想性障害delusional disorder 妄想性障害（delusional disorder）delusional disorder（妄想性障害） は妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） 以外の精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） が目立たず機能が比較的保たれる点で統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） と区別する。