Psychiatry · A-09
統合失調症の急性期・長期治療とリハビリテーション
Schizophrenia: acute and long-term treatment and rehabilitation
🧠 全体像：統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）の治療は、急性期に「安全確保と精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）の鎮静」を行い、維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）に「再発予防と副作用管理」、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）に「本人が望む生活・就労・社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）の再獲得」を支える長期プロセスprocessプロセス（process）process（プロセス）である。薬物療法だけで完結せず、心理社会的支援psychosocial support心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援）と身体健康管理を同時に進める。
治療の流れ
flowchart TD
A["急性精神病状態<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delusion'>妄想</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucination'>幻覚</span>・まとまりのない思考や行動"] --> B["自殺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-care'>セルフケア</span>・身体状態を評価"]
B --> C["安全な低刺激環境<br>必要なら入院"]
C --> D["抗精神病薬を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>で選択"]
D --> E["反応と副作用を系統的に評価"]
E --> F["維持療法と再発予防"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial intervention'>心理社会的介入</span>・就労支援・地域生活支援"]
G --> H["本<span class='jp-term jp-term-diagram' title='philtrum'>人中</span>心の回復と生活の質の向上"]急性期治療
安全確保と入院
重い精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、自殺・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）の切迫、著しい興奮、食事や清潔を含むセルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）不能、重い身体合併症があれば、危機介入crisis intervention危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入）チームまたは入院治療を検討する。まず共感empathy共感（empathy）empathy（共感）的で簡潔なコミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）を行い、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）を支え、刺激の少ない構造化された環境を整える。
抗精神病薬
第一世代／第二世代という名称だけで優劣を決めず、過去の反応、本人の希望、代謝性・錐体外路性・心血管性・ホルモン性hormonalホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性）副作用を比較して選ぶ。
| 薬剤群 | 例 | 主な注意点 |
|---|---|---|
| 第一世代抗精神病薬first-generation antipsychotics第一世代抗精神病薬（first-generation antipsychotics）first-generation antipsychotics（第一世代抗精神病薬） | ハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）、クロルプロマジンchlorpromazineクロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン） | 急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）、アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）。クロルプロマジンchlorpromazineクロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン）では鎮静・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）にも注意 |
| 第二世代抗精神病薬second-generation antipsychotics第二世代抗精神病薬（second-generation antipsychotics）second-generation antipsychotics（第二世代抗精神病薬） | リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）、クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） | 体重増加、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）異常、脂質異常。リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）では高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、薬剤によりQT延長など |
興奮・不安・不眠には、状況に応じて短期のベンゾジアゼピンを補助的に用いる。気分症状が目立つ場合は、統合失調感情障害schizoaffective disorder統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害）や気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）に伴う精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）を再評価し、診断に沿って治療する。
⚠️ 高用量を一度に投与する急速神経遮断rapid neuroleptization急速神経遮断（rapid neuroleptization）rapid neuroleptization（急速神経遮断）や、定期的な抗精神病薬多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）は標準治療ではない。併用は切り替え時など限定された状況にとどめる。
維持療法と再発予防
- 急性期に有効だった抗精神病薬を継続し、自己判断での急な中止を避ける。中止を検討するときは徐々に減量し、再発徴候を長期に追う。
- 持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤）は本人が希望する場合、または服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）の困難が再発に直結するときに検討する。
- 適正量の異なる抗精神病薬を2剤、十分な期間順次使用しても反応不十分なら、治療抵抗性を再評価してクロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）を検討する。
- 家族心理教育family psychoeducation家族心理教育（family psychoeducation）family psychoeducation（家族心理教育）、家族介入、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、社会生活技能訓練social skills training社会生活技能訓練（social skills training）social skills training（社会生活技能訓練）を組み合わせる。高い感情表出high expressed emotion高い感情表出（high expressed emotion）high expressed emotion（高い感情表出）、すなわち批判・敵意・過度な情緒的巻き込みを減らす家族介入は再発予防に役立つ。
身体健康と副作用の監視
| 時点・領域 | 確認項目 |
|---|---|
| 開始前 | 体重・腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、脈拍・血圧、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）またはHbA1c、脂質、プロラクチン、運動障害、栄養・活動量。心血管リスクや入院時などはECG |
| 導入後 | 症状反応、服薬状況、主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）副作用、アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）・ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）、体重・代謝指標 |
| 長期 | 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）、肥満・糖尿病・脂質異常、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、心血管・呼吸器疾患、喫煙・物質使用を少なくとも定期的に再評価 |
💡 アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）は「落ち着かなさ」として興奮・不安に見えることがある。症状悪化と決めつけず、薬剤副作用との重なりを評価する。
リハビリテーション
リハビリテーションは症状消失後の付け足しではなく、早期から本人の目標に合わせて行う。
| 領域 | 実践 |
|---|---|
| 職業 | 援助付き雇用supported employment援助付き雇用（supported employment）supported employment（援助付き雇用）、ジョブコーチjob coachジョブコーチ（job coach）job coach（ジョブコーチ）、合理的配慮workplace / school accommodations合理的配慮（workplace / school accommodations）workplace / school accommodations（合理的配慮）、職務技能・生活リズムの訓練 |
| 社会 | 会話・問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）・対人技能訓練skills training技能訓練（skills training）skills training（技能訓練）、地域活動、ピアサポートpeer supportピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート） |
| 認知 | 注意・記憶・実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）を対象とする認知機能改善療法cognitive remediation therapy認知機能改善療法（cognitive remediation therapy）cognitive remediation therapy（認知機能改善療法）、予定表やリマインダーなどの代償手段 |
| 住居 | ニーズneedsニーズ（needs）needs（ニーズ）に応じたグループホーム、支援付き住宅supported housing支援付き住宅（supported housing）supported housing（支援付き住宅）、独立生活支援 |
| 併存症 | 物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）を同じチームで統合的に治療し、身体疾患へのアクセス格差を減らす |
まとめ
- 急性期は安全、身体状態、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）を同時に評価する。
- 維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）は薬効だけでなく代謝・運動・内分泌・心血管副作用を追う。
- 援助付き雇用supported employment援助付き雇用（supported employment）supported employment（援助付き雇用）、家族介入、認知・社会技能social skills社会技能（social skills）social skills（社会技能）支援を組み合わせ、本人が望む回復を支える。