Psychiatry · A-12
不安症群：パニック症・広場恐怖症・全般不安症・恐怖症
Anxiety disorders: panic disorder and agoraphobia, generalized anxiety disorder, phobic disorders, etiology, epidemiology, diagnostic criteria, subtypes, course and outcome, differential diagnosis
🧠 全体像：不安症群anxiety disorders不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群）は「何を恐れるか」と「不安がいつ起こるか」で分ける。予期せぬ発作を恐れるのがパニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）、逃げにくい状況を恐れるのが広場恐怖症agoraphobia広場恐怖症（agoraphobia）agoraphobia（広場恐怖症）、複数領域への制御困難な心配が続くのが全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）、特定対象や他者評価への恐怖が恐怖症群である。
共通する機序
遺伝的脆弱性genetic vulnerability遺伝的脆弱性（genetic vulnerability）genetic vulnerability（遺伝的脆弱性）、扁桃体amygdala扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体）を含む恐怖回路fear circuit恐怖回路（fear circuit）fear circuit（恐怖回路）、セロトニン・ノルアドレナリン・GABA系、条件づけconditioning条件づけ（conditioning）conditioning（条件づけ）、破局的解釈catastrophic interpretation破局的解釈（catastrophic interpretation）catastrophic interpretation（破局的解釈）、回避学習avoidance learning回避学習（avoidance learning）avoidance learning（回避学習）、慢性ストレスが相互作用する。回避は短期的に不安を下げるが、「避けなければ危険」という学習を強化して長期的には症状を維持する。
- 不安症・気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）の家族歴は発症リスクを高める。
- 幼少期の逆境や慢性ストレスは発症・増悪因子となり得る。
- 神経症傾向neuroticism神経症傾向（neuroticism）neuroticism（神経症傾向）や完璧主義perfectionism完璧主義（perfectionism）perfectionism（完璧主義）などの特性は脆弱性に関与するが、それだけで疾患が決まるわけではない。
flowchart TD
A["身体感覚・状況・心配"] --> B["危険だという<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catastrophic interpretation'>破局的解釈</span>"]
B --> C["自律神経症状と不安が増強"]
C --> D["回避・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety behavior'>安全確保行動</span>"]
D --> E["一時的に安心"]
E --> F["恐怖が修正されず維持"]
F --> A疫学
不安症群anxiety disorders不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群）は精神疾患の中でも頻度が高い。代表的な目安は、全体の生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率）15〜20%、パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）2〜3%、広場恐怖症agoraphobia広場恐怖症（agoraphobia）agoraphobia（広場恐怖症）1〜2%、全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）3〜5%、限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症）7〜9%、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）約7%である。実際の推定値は診断体系、調査地域、年齢、観察期間によって変動するため、固定した世界共通値とはみなさない。
多くの不安症は女性で診断される割合が高い。限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症）は小児期、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）は小児期〜青年期、パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）は青年期後半〜成人早期に始まることが多い。
診断の比較
| 病態 | 中核 | 期間・要件 |
|---|---|---|
| パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） | 予期しないパニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）の反復 | 1回以上の発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）、追加発作への心配または不適応な行動変化が1か月以上 |
| 広場恐怖症agoraphobia広場恐怖症（agoraphobia）agoraphobia（広場恐怖症） | 逃げることや援助を得ることが難しいと感じる状況 | 公共交通、開放空間、閉鎖空間、列・人混み、自宅外に一人、のうち2つ以上。通常6か月以上 |
| 全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症） | 仕事・健康・家族など複数領域への過剰で制御困難な心配 | 大半の日に6か月以上。成人では随伴6症状のうち3つ以上 |
| 限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症） | 特定の対象・状況への不釣合いな恐怖と回避 | 通常6か月以上。動物、自然環境、血液・注射・外傷、状況型など |
| 社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） | 注視gaze注視（gaze）gaze（注視）・否定的評価を受け得る社会場面への恐怖 | 回避または強い苦痛を伴い、通常6か月以上。遂行場面限定型もある |
全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）の随伴症状は、落ち着かなさ、易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）、集中困難fibro fog集中困難（fibro fog）fibro fog（集中困難）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、筋緊張、睡眠障害である。小児では1症状以上でよい。
パニック発作
パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）は数分以内に頂点へ達する急激な恐怖・不快感で、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発汗、振戦、息苦しさ、窒息感、胸部不快、悪心、めまい、悪寒／熱感、感覚異常sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）、現実感消失derealization現実感消失（derealization）derealization（現実感消失）、制御を失う恐怖、死の恐怖などを伴う。パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）自体は複数の精神疾患や身体疾患で起こり得るため、発作があるだけでパニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）とは限らない。
鑑別診断
| 鑑別 | 確認点 |
|---|---|
| 心肺・内分泌疾患 | 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、不整脈、喘息、肺塞栓、甲状腺機能亢進症、低血糖など。初発・非典型・高リスクでは身体評価を優先 |
| 物質・薬剤 | カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、刺激薬、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、甲状腺薬thyroid drugs甲状腺薬（thyroid drugs）thyroid drugs（甲状腺薬）、アルコール・ベンゾジアゼピン離脱など |
| うつ病・OCD・PTSD | 不安が低気分、強迫観念obsession強迫観念（obsession）obsession（強迫観念）、外傷想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）に従属するかを確認 |
| 回避性パーソナリティ障害avoidant personality disorder回避性パーソナリティ障害（avoidant personality disorder）avoidant personality disorder（回避性パーソナリティ障害） | 特定場面だけでなく、自己像と対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）に広く持続する抑制 |
⚠️ 胸痛、失神、局在神経症状、低酸素、高熱、妊娠、初発高齢、物質使用などがあれば「不安」と決めつけない。
治療
心理療法
- 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）は、破局的解釈catastrophic interpretation破局的解釈（catastrophic interpretation）catastrophic interpretation（破局的解釈）の修正と段階的な曝露を組み合わせる。
- パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）では身体感覚への曝露、広場恐怖症agoraphobia広場恐怖症（agoraphobia）agoraphobia（広場恐怖症）・限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症）では状況曝露、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）では社会場面への曝露を行う。
- 全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）では心配の扱い、問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）、認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、応用リラクセーションapplied relaxation応用リラクセーション（applied relaxation）applied relaxation（応用リラクセーション）を用いる。
薬物療法
SSRIを第一選択として検討し、SNRIも有効である。開始初期には一過性に不安が増すことを説明し、低用量から調整する。効果発現には時間を要し、急な中止は離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）を来すため段階的に減量する。
ベンゾジアゼピンは依存、耐性、鎮静、転倒、認知影響があり、全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）やパニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）の長期治療には用いない。限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症）では薬物より曝露療法exposure therapy曝露療法（exposure therapy）exposure therapy（曝露療法）が中心である。
経過
パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）は青年期後半〜成人早期、限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症）は小児期、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）は青年期まで、全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）はより緩徐に発症することが多い。未治療では慢性化し得るが、適切な心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）と薬物療法で機能は改善する。
まとめ
- パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）とパニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）を区別する。
- 広場恐怖症agoraphobia広場恐怖症（agoraphobia）agoraphobia（広場恐怖症）は逃避escape逃避（escape）escape（逃避）・援助困難な5状況群のうち2つ以上への恐怖である。
- 回避の悪循環を断つ曝露を含む認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）と、必要に応じたSSRI／SNRIが治療の柱となる。