Psychiatry · A-11

気分（感情）障害の急性期・長期治療

Mood (affective) disorders: acute and long-term treatment

疾患: 気分障害（うつ病・双極性障害）緊張病重篤気分調節症

🧠 全体像：治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の最初の分岐は単極性うつ病unipolar depression単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病）か双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）かである。うつ病では重症度・希望に応じて心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）と抗うつ薬を選び、双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）では抗うつ薬単剤による躁転switch to mania (manic switch)躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転）を避け、抗躁薬antimanic agent抗躁薬（antimanic agent）antimanic agent（抗躁薬）・気分安定薬Mood stabilizers気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬）を軸にする。どちらでも自殺リスクとセルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）不能は最優先で扱う。

初期評価と緊急対応

flowchart TD
    A["抑うつ・躁・混合症状"] --> B["自殺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>・食事水分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decision-making capacity'>判断能力</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosis'>精神病症状</span>を評価"]
    B --> C["切迫リスクまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-care'>セルフケア</span>不能"]
    C --> D["緊急精神科評価・必要なら入院"]
    B --> E["躁病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomania'>軽躁病</span>の生涯歴を確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unipolar depression'>単極性うつ病</span>として治療"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bipolar disorder'>双極性障害</span>として治療"]

大うつ病性障害

急性期

治療は重症度、既往反応、併存症、自殺リスク、妊娠可能性、本人の希望を共有して選ぶ。軽症では能動的経過観察、ガイド付きセルフヘルプguided self-helpガイド付きセルフヘルプ（guided self-help）guided self-help（ガイド付きセルフヘルプ）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）などが選択肢となる。中等症〜重症では心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）と抗うつ薬の併用を検討する。

選択肢	要点・注意
SSRI	多くの患者で忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）と安全性から第一選択。開始初期の不安・焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、低Na血症、出血リスク、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）に注意
SNRI	ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）など。血圧、離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）、併存疼痛を考慮
その他	ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）は鎮静・体重増加、ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）は不眠・けいれんリスクなど、症状と副作用像で選ぶ
TCA・MAOI	過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）毒性や相互作用が大きく、専門的な後方選択。MAOIとSSRI／SNRI／TCAの危険な併用を避ける
心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）	認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、対人関係療法interpersonal therapy (IPT)対人関係療法（interpersonal therapy (IPT)）interpersonal therapy (IPT)（対人関係療法）など。重症度と本人の希望に合わせる

抗うつ薬は即効薬ではない。早期に副作用、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、服薬状況を再評価し、十分な用量・期間で反応を判定する。急に中止せず、離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）を防ぐため段階的に減量する。

電気けいれん療法

電気けいれん療法electroconvulsive therapy (ECT)電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)）electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法）は、重症うつ病major depressive disorder重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病）で迅速な反応が必要、他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）が無効、過去に良好な反応があり本人が希望する場合などに検討する。例は生命を脅かす拒食・拒水、切迫した自殺リスク、緊張病catatonia緊張病（catatonia）catatonia（緊張病）である。全身麻酔と筋弛緩下に行い、認知副作用を含む利益・不利益を継続評価する。

⚠️ けいれん持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）を30〜60秒という固定値だけで捉え、有効性を判定してはならない。発作の質、臨床反応、副作用を専門チームが総合評価し、利益を副作用が上回らなくなれば終了する。

維持期

寛解後も通常少なくとも6か月は抗うつ薬を継続し、再発歴、残遺症状residual symptoms残遺症状（residual symptoms）residual symptoms（残遺症状）、重症度により長期化する。
再発予防には継続薬物療法、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、マインドフルネス認知療法mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)マインドフルネス認知療法（mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)）mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)（マインドフルネス認知療法）、睡眠・運動・ストレス管理を用いる。
精神病性うつ病では抗うつ薬と抗精神病薬の併用を専門診療で検討する。

持続性抑うつ障害

慢性経過と併存症、幼少期からの機能障害を評価し、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）と抗うつ薬を単独または併用する。定期的な目標評価を行い、「性格だから」と治療可能性を過小評価しない。

双極性障害

急性躁病

安全確保、刺激低減、睡眠回復、物質・薬剤誘発の除外を行う。
抗精神病薬を中心に選択し、反応不十分なら別の抗精神病薬、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）またはバルプロ酸系薬の追加を専門的に検討する。
短期のベンゾジアゼピンを重い興奮・不眠に補助使用することがある。
抗うつ薬使用中に躁病が出現した場合は、中止を検討する。

双極性うつ病

双極性bipolar双極性（bipolar）bipolar（双極性）うつ病には、クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）、ルラシドン、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）＋フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）、ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）などを病歴・地域の承認・ガイドラインに応じて選ぶ。抗うつ薬単剤は躁転switch to mania (manic switch)躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転）や急速交代化rapid cycling急速交代化（rapid cycling）rapid cycling（急速交代化）の懸念があるため避け、使用するなら抗躁治療と併用し専門的に監視する。

維持療法

治療	役割・監視
リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）	躁・うつ再発と自殺リスク低減に有用。血中濃度、腎・甲状腺機能、Ca、相互作用、脱水・中毒症状を監視
バルプロ酸系薬	主に躁病・再発予防。妊娠可能性がある人では重大な催奇形性・神経発達リスクdevelopmental risk発達リスク（developmental risk）developmental risk（発達リスク）から厳格な規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）と専門判断が必要
ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）	双極性bipolar双極性（bipolar）bipolar（双極性）うつ病とその再発予防に有用。急性躁病薬ではない。発疹を避けるため漸増
第二世代抗精神病薬second-generation antipsychotics第二世代抗精神病薬（second-generation antipsychotics）second-generation antipsychotics（第二世代抗精神病薬）	薬剤ごとに急性期・維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）の適応が異なる。代謝・運動・心血管副作用を監視

心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）、再発早期徴候の共有、家族介入、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、対人関係・社会リズム療法interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT)対人関係・社会リズム療法（interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT)）interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT)（対人関係・社会リズム療法）で、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）と規則的な睡眠・生活リズムを支える。

その他の病態

月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害）：SSRIを連日または黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）に投与できる。特定の複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）も選択肢となる。
気分循環性障害cyclothymic disorder気分循環性障害（cyclothymic disorder）cyclothymic disorder（気分循環性障害）：心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）、睡眠・物質使用の調整を行い、症状・機能障害に応じて双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）に準じた薬物療法を専門的に検討する。
重篤気分調節症disruptive mood dysregulation disorder重篤気分調節症（disruptive mood dysregulation disorder）disruptive mood dysregulation disorder（重篤気分調節症）：親訓練parent training親訓練（parent training）parent training（親訓練）、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、学校調整を基盤とし、ADHD・不安・うつなどの併存症を個別に治療する。

まとめ

治療前に必ず躁病・軽躁病hypomania軽躁病（hypomania）hypomania（軽躁病）歴を確認する。
重症うつ病major depressive disorder重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病）で迅速な効果が必要、または他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）が無効ならECTを検討する。
双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）は抗躁・気分安定治療を軸にし、抗うつ薬単剤を避ける。