アルコール使用症：離脱・アルコール幻覚症の治療とリハビリテーション

🧠 全体像：アルコール使用症alcohol use disorder, AUDアルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症）の治療は、急性離脱を安全に乗り切る段階と、再飲酒を防ぎ生活を再建する長期治療の二層epiblast/hypoblast二層（epiblast/hypoblast）epiblast/hypoblast（二層）からなる。解毒だけではAUD治療は完了しない。

治療の流れ

flowchart TD
    A["飲酒中止・減量"] --> B["離脱重症度と合併症を評価"]
    B --> C{"重症化リスク"}
    C -->|"高い"| D["入院・厳密な監視"]
    C -->|"低い"| E["適切な外来管理"]
    D --> F["ベンゾジアゼピン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>＋支持療法"]
    E --> F
    F --> G["AUD長期治療へ直結"]
    G --> H["薬物療法・心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mutual support'>相互支援</span>"]
    H --> I["再発予防と生活再建"]

急性アルコール離脱

離脱は通常、最終飲酒後数時間から始まり、振戦、発汗、頻脈、不眠、不安、悪心を呈する。単純な離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）は多くの場合5〜7日で軽快するが、重症例では長引き得る。けいれん、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、振戦せん妄は重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）であり、典型的な時期を外れても別原因を含めて評価する。

評価

• 過去の離脱けいれんwithdrawal seizure離脱けいれん（withdrawal seizure）withdrawal seizure（離脱けいれん）・振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）
• 大量・長期飲酒、最近の離脱反復
• 高齢、妊娠、重い身体・精神疾患
• バイタル、意識、脱水、電解質、肝機能
• 他の鎮静薬使用、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、感染、低血糖

CIWA-Arは意思疎通できる患者の症状追跡に有用だが、せん妄患者や挿管患者に機械的適用しない。

治療

⚠️ Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）（意識変容・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・失調）は全例にそろわない。疑えば治療を待たない。

治療が遅れると、前向性健忘anterograde amnesia前向性健忘（anterograde amnesia）anterograde amnesia（前向性健忘）を中心とする持続性のKorsakoff症候群へ移行し得る。チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）投与量・経路・期間は、予防目的かWernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）を疑う治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）か、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）と地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）に応じて決める。

アルコール幻覚症と振戦せん妄

抗精神病薬はけいれん閾値seizure thresholdけいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値）低下やQT延長のため、離脱治療の単剤にしない。

長期治療とリハビリテーション

心理社会的治療

• 動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）
• 再発予防、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）・誘因への対処訓練
• 随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）
• 家族支援、就労・住居支援
• アルコホーリクス・アノニマスAlcoholics Anonymous (AA)アルコホーリクス・アノニマス（Alcoholics Anonymous (AA)）Alcoholics Anonymous (AA)（アルコホーリクス・アノニマス）、SMARTリカバリーrecoveryリカバリー（recovery）recovery（リカバリー）などの相互支援mutual support相互支援（mutual support）mutual support（相互支援）

入院・居住型か外来かは「30〜90日」の固定期間ではなく、医学的重症度、安全、社会環境、本人の希望と地域資源で決める。

再発予防薬

薬物療法は依存を別の依存に置き換えるものではなく、心理社会的social社会的（social）social（社会的）治療と組み合わせる。うつ病、不安症、PTSD、自殺リスクなどを同時に治療する。

アフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）ーケアでは継続的な治療と相互支援mutual support相互支援（mutual support）mutual support（相互支援）に加え、ストレスや飲酒誘因に対する運動、マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）、代替行動など、本人に合う対処法を具体的に練習する。再飲酒を道徳的失敗moral failing道徳的失敗（moral failing）moral failing（道徳的失敗）と捉えず、誘因と対処の連鎖を見直して治療計画を更新する。

まとめ

• 離脱では重症化リスクを見抜き、ベンゾジアゼピン、チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）、全身管理を行う。
• 幻覚症hallucinosis幻覚症（hallucinosis）hallucinosis（幻覚症）は意識が比較的清明で、振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）とは異なる。
• 解毒後ただちに、再発予防薬・心理社会的social社会的（social）social（社会的）治療・生活支援へつなぐ。

参考指針

• ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management
• NIAAA: Understanding Alcohol Use Disorder