Surgery · G-04

軟部組織感染症と陰圧閉鎖療法

Soft tissue infections and negative pressure wound therapy

前提：病態: ガス壊疽クロストリジウム化膿レンサ球菌（A群）
疾患: 壊死性軟部組織感染症
スコア: LRINECスコア

🧠 全体像：軟部組織感染症は「膿がない蜂窩織炎」「限局した膿瘍」「壊死が進む外科的緊急症」を分ける。陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）は感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）後の創管理を助けるが、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）や止血の代わりにはならない。

蜂窩織炎と膿瘍

項目	蜂窩織炎	膿瘍
病態	境界不明瞭な皮膚・皮下組織のびまん性炎症	限局した膿貯留
所見	発赤、熱感、腫脹、圧痛	圧痛、波動、周囲蜂窩織炎
主治療	連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）などを想定した抗菌薬、患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）挙上	切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）
抗菌薬追加	基本治療	全身反応、重い蜂窩織炎、免疫不全、多発・深部、治療不応など

超音波は膿瘍と蜂窩織炎の鑑別に役立つ。深部感染、ガス、急速な進行、外観に不釣り合いな激痛があれば壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）を疑う。

壊疽と壊死性軟部組織感染

病態	機序・所見	緊急対応
乾性壊疽dry gangrene / gangrena sicca乾性壊疽（dry gangrene / gangrena sicca）dry gangrene / gangrena sicca（乾性壊疽）	主に虚血性。乾燥・黒色・境界明瞭	感染の有無と血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）可能性を評価し、切除時期を個別化
湿性壊疽wet gangrene / gangrena humida湿性壊疽（wet gangrene / gangrena humida）wet gangrene / gangrena humida（湿性壊疽）	虚血組織への感染。腫脹、悪臭、急速な壊死	蘇生、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、緊急デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、血行評価
壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）	筋膜面に沿って急速進展。激痛、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、水疱、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、全身毒性	画像で手術を遅らせず、直ちに外科探索・反復デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）
クロストリジウム性clostridialクロストリジウム性（clostridial）clostridial（クロストリジウム性）筋壊死	激痛、浮腫、ガス、溶血、ショック	緊急手術、初期広域薬、確定後ペニシリン＋クリンダマイシン

flowchart TD
    A["軟部組織感染"] --> B["急速進行・激痛・水疱・壊死・ショック"]
    B -->|あり| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing infection'>壊死性感染</span>を疑う"]
    C --> D["蘇生＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    D --> E["緊急外科探索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    E --> F["24〜36時間を目安に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-exploration (surgical)'>再探索</span>を反復"]
    B -->|なし| G["膿瘍の有無を診察・超音波"]
    G --> H["膿瘍なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>"]
    G --> I["蜂窩織炎なら抗菌薬"]

高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法）は手術・蘇生を遅らせる可能性があり、クロストリジウム性clostridialクロストリジウム性（clostridial）clostridial（クロストリジウム性）筋壊死へのルーチン補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）として推奨されない。

陰圧閉鎖療法

陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）は、フォームやガーゼを密閉し、制御した陰圧を加える創管理法である。

作用

滲出液と浮腫を除去する
肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）形成を促す
創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）へ機械的刺激を与え、創の収縮を助ける
被覆下で創を保護する

NPWT単独で細菌を確実に減らすとは限らず、感染創では先に排膿・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と適切な抗菌薬を行う。

適応

デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）後の軟部組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）
筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）後、外傷後、開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）創
選択された慢性創・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・糖尿病性足潰瘍
植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）固定、閉鎖切開創の高リスク例
開放腹管理

禁忌・注意

状況	理由・対応
制御されていない出血	出血増悪の危険があり止血を優先
壊死・厚い痂皮	先にデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）
未治療の深部感染・骨髄炎	感染源治療を優先
保護されていない血管・神経・臓器・吻合	びらん、出血、瘻孔を避ける保護層が必要
創内悪性腫瘍	腫瘍治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）と出血リスクを専門的に検討

開放腹管理

開放腹は、ダメージコントロール手術、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、重症腹膜炎などで腹壁を一時的に閉鎖しない管理である。NPWTでは腸管とフォームの間に非接着性の臓器保護層を置き、腹水を管理し、筋膜退縮と腸管大気瘻を防ぐ。

flowchart TD
    A["開放腹を選択"] --> B["臓器保護層を置く"]
    B --> C["一時的腹壁閉鎖＋陰圧管理"]
    C --> D["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>を再評価"]
    D --> E["可能な限り早期の筋膜閉鎖を目指す"]

交換間隔は創の状態と製品・施設手順で決め、出血、臓器損傷、瘻孔、体液・蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）を監視する。

まとめ

蜂窩織炎は抗菌薬、膿瘍は切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）が治療の軸である。
壊死性感染necrotizing infection壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染）では画像待ちで手術を遅らせない。
ガス壊疽gas gangreneガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）では緊急デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と抗菌薬を優先し、高圧酸素hyperbaric oxygen高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素）をルーチン化しない。
NPWTは創管理の補助であり、止血・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を代替しない。