Surgery · G-03

外科感染症・抗菌薬治療の適応・周術期抗菌薬予防

Surgical infections, indications for antibiotic use, and antibiotic prophylaxis

前提：病態: 抗菌薬治療の原則：経験的・標的・予防的治療狭域・広域抗菌薬
疾患: 縦隔炎

🧠 全体像：外科感染症では「感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）」と「適切な抗菌薬」を同時に考える。治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）投与は成立または強く疑う感染に、予防投与は切開時の菌量を抑えるために用い、術後まで漫然と続けない。

外科感染症

病型	例	治療の中心
切開創SSI	表層・深部創感染	開放、排膿、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）
臓器・体腔SSI	腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）、関節・胸腔感染	画像下または手術ドレナージ
吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏・穿孔	腹膜炎、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）	蘇生、抗菌薬、緊急感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）
人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）感染	メッシュ、人工関節、血管グラフトvascular graft血管グラフト（vascular graft）vascular graft（血管グラフト）	バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）を考え、温存可否を専門的に判断
壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）	壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）、筋壊死	緊急手術を遅らせない

治療的抗菌薬

抗菌薬は膿瘍、腹膜炎、蜂窩織炎、感染創、敗血症など、成立または強く疑う感染に用いる。重症例では培養採取を試みつつ治療開始を遅らせず、感染部位、重症度、臓器機能、アレルギー、既往培養、院内アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）を基に経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を選ぶ。

flowchart TD
    A["外科感染症を疑う"] --> B["血行動態と臓器障害を評価"]
    B --> C["血液・深部検体を採取"]
    C --> D["重症度と感染部位に合う経験的抗菌薬"]
    D --> E["排膿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>・漏の修復"]
    E --> F["培養・臨床反応で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>後は適切な短期間で終了"]

壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）ではMRSA、グラム陰性菌、嫌気性菌を覆う広域治療と緊急デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を並行する。A群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）またはクロストリジウム性clostridialクロストリジウム性（clostridial）clostridial（クロストリジウム性）筋壊死が確定した場合、ペニシリン＋クリンダマイシンなど毒素産生抑制を意識した治療へ調整する。

予防投与と治療投与の違い

項目	周術期予防	治療
目的	切開時の術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）菌量を減らしSSIを予防	成立した感染を治療
対象	SSIリスクと有効性が示された術式	感染または強い疑い
薬剤選択	想定術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）菌に必要最小限のスペクトラム	重症度・耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）を含めて選ぶ
期間	原則単回または術中まで	感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）と臨床反応で決定

周術期抗菌薬予防

適応

準清潔手術clean-contaminated surgery準清潔手術（clean-contaminated surgery）clean-contaminated surgery（準清潔手術）
人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）を留置する清潔手術
感染時の損失が大きく、予防効果が示された清潔手術
術式別ガイドラインで推奨されるその他の手術

既に感染がある不潔手術では、投与は「予防」ではなく治療である。

タイミング

切開時に有効な組織濃度が必要で、多くの薬剤は切開前60分以内に投与を開始する。バンコマイシンなど長い注入時間を要する薬剤は切開前120分以内から開始する。長時間手術、薬剤半減期を超える手術、大量出血では術中再投与を検討する。

選択と期間

術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）	一般的な標的
皮膚・清潔手術	ブドウ球菌・連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）
下部消化管	グラム陰性桿菌・嫌気性菌
胆道・上部消化管	リスクと術式に応じた腸内細菌

具体的薬剤・用量は術式別プロトコル、体重、腎機能、アレルギー、地域耐性で決める。MRSA保菌だけを理由にバンコマイシン単剤へ置き換えると、他の標的菌が不足し得る。必要なら標準薬への追加や除菌戦略を検討する。

⚠️ 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）は、ドレーンやカテーテルが残ることを理由に術後継続しない。多くの手術では単回投与で十分で、術後継続が必要な例は術式別根拠に限定する。

抗菌薬適正使用

培養は採れるなら抗菌薬前に採るが、敗血症の治療を遅らせない。
毎日、感染診断、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、培養、臓器機能を再評価する。
定着菌colonizing flora定着菌（colonizing flora）colonizing flora（定着菌）や無菌性炎症を感染と誤認しない。
広域薬から狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）薬へ移行し、不要な重複と過長投与を避ける。

まとめ

外科感染症では抗菌薬だけでなく感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）が必須である。
予防投与は切開時の有効濃度を目的とし、感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）と混同しない。
多くは切開前60分以内、長時間注入薬は120分以内から投与する。
術後の漫然継続を避け、術式別・地域別プロトコルに合わせる。