Surgery · G-05

多剤耐性菌と医療関連感染

Multidrug-resistant pathogens and healthcare-associated infections

前提：病態: 抗菌薬耐性の機構（例）クレブシエラ・エンテロバクター・プロテウス・セラチア属シュードモナス群とアシネトバクター等

🧠 全体像：耐性菌診療で最初に分けるのは「保菌か感染か」である。感染なら、菌名だけで薬を固定せず、感染部位、重症度、感受性、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、臓器機能を統合する。医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染）の予防はデバイスを入れない・早く抜く・標準化した手技を守ることが核となる。

多剤耐性の考え方

多剤耐性は、一般に3系統以上の抗菌薬カテゴリーで少なくとも1剤に非感受性を示す状態をいう。広範囲薬剤耐性extensively drug-resistant, XDR広範囲薬剤耐性（extensively drug-resistant, XDR）extensively drug-resistant, XDR（広範囲薬剤耐性）、汎薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）という上位upper上位（upper）upper（上位）概念もある。

重要な問い	意味
感染か保菌か	培養陽性だけでは治療しない
感染部位はどこか	尿、肺、血流、腹腔、創で必要な薬物移行が異なる
感染源を除けるか	膿瘍、感染カテーテル、壊死組織、漏を制御する
感受性はあるか	迅速検査・MIC・耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）を参考に標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）へ移る
宿主は耐えられるか	腎・肝機能、相互作用、アレルギーを評価する

主な耐性菌

病原体・耐性	要点	治療原則
MRSA	βラクタム系の多くに耐性。創、肺、血流、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）感染	感染部位と感受性でバンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）等を選ぶ。ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）は肺炎に用いない
VRE	主にEnterococcus faecium。尿・腹腔・血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）	リネゾリドや高用量ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）などを部位・感受性で選ぶ
ESBL産生腸内細菌目	第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン）などを分解	重症・尿路外感染ではカルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）が軸。軽症尿路感染は感受性に応じ別薬も選択可能
CRE	カルバペネム耐性carbapenem-resistantカルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性）機序は複数	カルバペネマーゼcarbapenemaseカルバペネマーゼ（carbapenemase）carbapenemase（カルバペネマーゼ）型と感受性に合う新規βラクタム／阻害薬を優先し、コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）中心の旧来固定レジメンを避ける
治療困難耐性緑膿菌	多系統への耐性	感受性のある抗緑膿菌βラクタムを優先し、新規薬を耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）で選ぶ
カルバペネム耐性carbapenem-resistantカルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性）A. baumannii	ICU、人工呼吸器ventilators人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器）、創、血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）	スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）含有療法を軸にする。利用可能ならスルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）・デュルロバクタムsulbactam/durlobactamデュルロバクタム（sulbactam/durlobactam）sulbactam/durlobactam（デュルロバクタム）＋カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）、代替として高用量アンピシリン・スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）＋別の活性薬などを最新指針と感受性に基づき選ぶ

⚠️ 「CREならコリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）」「アシネトバクターAcinetobacterアシネトバクター（Acinetobacter）Acinetobacter（アシネトバクター）ならチゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン）」のような固定リストは、毒性・低い血中濃度・新規薬の登場を反映しない。感染症専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と地域の感受性情報を用いて決める。

医療関連感染

医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染）は、入院だけでなく手術、デバイス、透析、長期療養など医療曝露と関連する感染を含む。入院48時間後という基準は疫学的な目安であり、個々の症例で感染源を確定する診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。

種類	主なリスク	予防の中心
SSI	切開、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）、汚染	適切な予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）、手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、皮膚消毒、正常体温・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）
CAUTI	不要・長期の尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）	適応を限定し、閉鎖式を保ち、毎日抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を検討
CLABSIBronchiectasis Severity IndexBSI（Bronchiectasis Severity Index）Bronchiectasis Severity Index（BSI）	中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル	最大無菌バリア、クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン）皮膚消毒、ライン必要性の毎日評価
VAP	気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・人工呼吸	頭部挙上、口腔ケア、鎮静最小化、離脱評価
CDI	抗菌薬曝露、医療環境	不要な抗菌薬を減らし、接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、石鹸と流水、芽胞対応清掃

診断と初期対応

flowchart TD
    A["耐性菌が培養で検出"] --> B["症状・炎症・画像から感染を確認"]
    B -->|保菌・汚染| C["原則として抗菌薬を投与しない"]
    B -->|感染| D["感染部位と重症度を特定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
    E --> F["感受性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance mechanism'>耐性機序</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]
    F --> G["臨床反応と副作用を監視し適切な期間で終了"]

感染対策と適正使用

標準予防策standard precautions標準予防策（standard precautions）standard precautions（標準予防策）と手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）を全患者で徹底する。
病原体・伝播経路に応じて接触・飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）・空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）を追加する。
デバイス挿入・維持のバンドルを用い、毎日必要性を再評価する。
抗菌薬の適応、採取培養、48〜72時間後の見直し、狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化、投与期間を記録する。
監視培養は施設・集団発生・高リスク部門の方針に基づき、全例に漫然と行わない。

まとめ

培養陽性を感染と同一視せず、保菌を治療しない。
耐性菌治療は菌名だけでなく部位、重症度、感受性、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）で選ぶ。
旧来のコリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）・チゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン）中心の固定レジメンを避ける。
HAI予防は手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、無菌手技、デバイス適正使用、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）が基本である。