骨折の非手術治療・牽引・機能的治療

🧠 全体像：非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） は「何もしない」治療ではない。許容できる整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を保持しながら、皮膚・神経血管・関節可動域range of motion 関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域） を反復評価し、骨癒合と機能回復を両立させる能動的な管理である。

適応を決める軸

骨折治療の基本

flowchart TD
    A["骨折を診断"] --> B["整復：長さ・軸・回旋・関節面を整える"]
    B --> C["保持：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splint'>副子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>など"]
    C --> D["反復診察と画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary displacement'>二次転位</span>を監視"]
    D --> E["安全な範囲で早期運動・荷重"]
    E --> F["筋力・可動域・日常機能を回復"]

固定直後と腫脹変化時には、疼痛、皮膚、末梢循環、感覚、運動を確認する。増悪する不釣り合いな疼痛、他動伸展痛pain on passive stretch他動伸展痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展痛）、感覚変化、緊満engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満） した区画は区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）として緊急再評価する。

牽引

牽引は一定方向へ持続的な力を加え、長さとアライメントを保つ方法である。現在は確定治療より一時的安定化として使う場面が多い。

機能的治療

機能的治療は装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） で必要な安定性を与えながら、許容される関節運動・筋収縮・荷重を早期に導入する。

• 上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） 骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） 骨折では機能的装具 functional brace 機能的装具（functional brace） functional brace（機能的装具） を用いることがあるが、非癒合や二次手術への移行を監視し、骨折型と患者因子で手術適応を個別に検討する。¹
• 脛骨骨幹tibial diaphysis 脛骨骨幹（tibial diaphysis）tibial diaphysis（脛骨骨幹） 部骨折では、安定して整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を保持できる閉鎖骨折 closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture） closed fracture（閉鎖骨折） でギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） や機能的装具 functional brace 機能的装具（functional brace） functional brace（機能的装具） を検討する。不安定例や整復保持困難例では手術を再検討する。²
• 安定型足関節骨折ankle fracture足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折）の装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） またはギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） と段階的荷重
• 選択された脊椎圧迫骨折vertebral compression fracture脊椎圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（脊椎圧迫骨折）の疼痛管理 pain management疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理）、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）
• 指趾digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾） の安定骨折に対する隣接指固定 buddy taping隣接指固定（buddy taping） buddy taping（隣接指固定）

💡 早期運動は「骨折部を自由に動かす」ことではない。固定すべき部位は保持し、固定不要な関節と筋を動かして拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・血栓を防ぐ。

腫脹と疼痛の管理

受傷直後は安静、冷却、適切な圧迫、挙上を補助的に用いて疼痛・腫脹を軽減する。ただし、きつい圧迫や全周性固定 circumferential immobilization 全周性固定（circumferential immobilization） circumferential immobilization（全周性固定） で循環を妨げず、皮膚色、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、感覚、運動を反復確認する。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） は併存症と骨折治療全体を考慮して選び、疼痛増悪を単に薬剤で覆い隠さず区画症候群 compartment syndrome 区画症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（区画症候群） を再評価する。

創外固定

創外固定external fixation 創外固定（external fixation）external fixation（創外固定） はピン・ワイヤーを骨へ挿入して体外フレームへ連結する手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） 固定法であり、非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） ではない。ただし確定内固定 definitive internal fixation 確定内固定（definitive internal fixation） definitive internal fixation（確定内固定） を避けたい重症外傷 severe trauma 重症外傷（severe trauma） severe trauma（重症外傷） で、迅速な一時安定化として重要である。

開放骨折、重い軟部組織損傷 soft tissue injury軟部組織損傷（soft tissue injury） soft tissue injury（軟部組織損傷）、不安定骨盤骨折pelvic fracture骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折）、多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） のダメージコントロール、感染を伴う骨折で検討する。ピン刺入部 insertion site (puncture site)刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部）、神経血管、アライメント、フレームの緩みを監視する。

代表的な非手術治療

⚠️ 「足関節骨折ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折） は一律4〜6週後に荷重」「安定骨盤骨折 pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture） pelvic fracture（骨盤骨折） は安静臥床 bed rest安静臥床（bed rest） bed rest（安静臥床）」のような固定スケジュールは用いない。骨折型、画像上の安定性、疼痛、年齢、骨質、指示遵守能力で調整する。

合併症と追跡

• ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） 圧迫、皮膚障害、末梢神経障害
• 区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）
• 二次転位secondary displacement二次転位（secondary displacement）secondary displacement（二次転位）、変形治癒malunion変形治癒（malunion）malunion（変形治癒）、偽関節
• 関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）
• 慢性疼痛、機能低下

まとめ

• 非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） の成否は骨折の安定性と反復フォローで決まる。
• 整復、保持、リハビリテーションを一続きで計画する。
• 牽引は主に一時的手段で、創外固定external fixation 創外固定（external fixation）external fixation（創外固定） は手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 固定である。
• 腫脹が引いた後も固定適合と二次転位 secondary displacement 二次転位（secondary displacement） secondary displacement（二次転位） を再評価する。