脊椎・脊髄損傷の診察と手術適応

🧠 全体像：脊椎外傷では、まず生命を救いながら脊柱運動制限spinal motion restriction脊柱運動制限（spinal motion restriction）spinal motion restriction（脊柱運動制限）（spinal motion restriction：SMR）で二次損傷secondary二次損傷（secondary）secondary（二次損傷）を避ける。次に「骨・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）の不安定性」と「脊髄・神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害）」を別々に評価し、CTで骨傷、MRIで脊髄・椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）を確認する。手術は画像所見だけでなく、神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）、進行する麻痺、機械的不安定性、変形を統合して決める。

初期対応

脊椎損傷が疑われても、優先順位は外傷初期診療の cABCDE である。気道確保時は頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）を徒手manual (by hand)徒手（manual (by hand)）manual (by hand)（徒手）的に正中位mid中位（mid）mid（中位）へ保ち、低酸素・低血圧・大量出血を速やかに是正する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>または症状から脊椎損傷を疑う"] --> B["cABCDEと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal motion restriction'>脊柱運動制限</span>"]
    B --> C["運動・感覚・会陰部・肛門所見を記録"]
    C --> D["成人の適応例ではCT"]
    D --> E["神経異常または軟部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>を疑う"]
    E --> F["CT後にMRI"]
    D --> G["骨折形態と不安定性を分類"]
    F --> H["圧迫・進行性麻痺・不安定性を統合"]
    G --> H
    H --> I["保存治療または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompression'>除圧</span>・整復・固定"]

⚠️ 長い脊椎ボードは「固定具」ではなく主に救出・移乗transfer移乗（transfer）transfer（移乗）器具である。長時間載せたままにすると疼痛、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を起こすため、病院到着後は訓練された人員で早期に適切な搬送面へ移す。「完全固定」ではなく不要な屈曲・伸展・回旋を減らすSMRと理解する。

病歴と身体診察

病歴

• 高所転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）、交通外傷road traffic injury交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷）、軸圧、過屈曲hyperflexion過屈曲（hyperflexion）hyperflexion（過屈曲）・過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）、回旋、穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）外傷などの受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）
• 頸背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・筋力低下、歩行不能non-ambulatory歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能）、膀胱直腸障害
• 意識障害、薬物・アルコール、強い注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）損傷、既往の脊椎手術・強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）性疾患

観察と触診

頭部から仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）まで変形、段差step-off段差（step-off）step-off（段差）、正中圧痛、開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）を確認する。触診のために不必要な体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）を行わず、移乗transfer移乗（transfer）transfer（移乗）時は頭頸部と体幹を一体として扱う。

神経学的評価

ASIA・ISCoSの脊髄損傷神経学的分類国際標準ISNCSCI脊髄損傷神経学的分類国際標準（ISNCSCI）ISNCSCI（脊髄損傷神経学的分類国際標準）に沿い、左右の主要筋、軽い触覚、針刺激、仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）を記録し、運動・感覚・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）高位high高位（high）high（高位）とAISを判定する。直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）は肛門随意収縮voluntary anal contraction (VAC)肛門随意収縮（voluntary anal contraction (VAC)）voluntary anal contraction (VAC)（肛門随意収縮）と深部肛門圧deep anal pressure (DAP)深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)）deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧）を評価する目的を明確にして行う。¹

不完全脊髄損傷の代表像

画像診断

成人で頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）画像が必要ならCTを基本とし、単純X線だけで除外しない。² 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常が脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）で説明できる場合は、CTが正常でもCT後にMRIを行う。新たな脊柱骨折が見つかったら非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）性損傷を念頭に残りの脊柱も確認する。

手術適応

手術の目的は神経組織の除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）、脊柱の整復と安定化、変形進行の防止、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）の促進である。

圧迫源に応じて椎弓vertebral arch椎弓（vertebral arch）vertebral arch（椎弓）切除、椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）切除、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）除去などで除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）し、ロッド・スクリュー・プレートによる前方、後方または前後方固定を組み合わせる。除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）だけで不安定性を増やさないよう、損傷形態と再建計画を一体として考える。

強く考慮する状況

• 圧迫病変を伴う進行性または重大な神経脱落
• 骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、多柱性損傷、破裂骨折などの機械的不安定性
• 椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）による不安定性や進行する後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）・椎体圧潰
• 神経障害を伴う脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）内骨片、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）、馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）圧迫
• 開放損傷で、汚染除去・髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）修復・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・安定化が必要な場合

個別に判断する状況

難治性疼痛、保存治療で保持できない変形、偽関節、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を妨げる不安定性では、全身状態・骨質・損傷分類・本人の機能目標を含めて手術を検討する。単一の画像所見だけで決めず、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）では下位頸椎損傷分類Subaxial Injury Classification, SLIC下位頸椎損傷分類（Subaxial Injury Classification, SLIC）Subaxial Injury Classification, SLIC（下位頸椎損傷分類）、胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）では胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）損傷分類・重症度スコア（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score：TLICS）などを補助に用いる。とくに境界スコアでは、後方靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）複合体の評価、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）を含めて個別に判断する。³

まとめ

• cABCDE とSMRを並行し、低酸素・低血圧による二次脊髄障害を防ぐ。
• 初回からASIAに沿った神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を記録し、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追う。
• 成人の骨傷評価はCT、神経異常や靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・脊髄病変の評価はCT後のMRIが中心である。
• 手術は神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）、進行性麻痺、不安定性、変形を統合して判断する。