Urology · N-10

精巣腫瘍

Testicular tumors

前提：病態: 精巣腫瘍
前提：正常: 泌尿生殖器系：生殖器系
疾患: 精巣腫瘍
症状: 女性化乳房二次原発悪性腫瘍

🧠 全体像：精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）は20〜45歳の若年男性に好発する胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）が90〜95%を占め、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）（AFP、β-hCG）が診断・治療効果判定・再発モニタリングの中核を担う。診断的な精巣摘除は必ず鼡径部アプローチ（経陰嚢生検は禁忌）で行い、病期・組織型に応じて経過観察・放射線療法・シスプラチンベース化学療法を選択する。固形腫瘍の中でも治癒率が最も高い腫瘍のひとつである。

疫学

精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）は男性悪性腫瘍全体の1〜2%を占める。
90〜95%は胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）。
主に20〜45歳の若年男性に好発する。

病因

原因は明確には特定されていない。
停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）（片側または両側の精巣が陰嚢内に下降していない状態）と強い関連がある。
家族歴・本人の既往歴（対側精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）の既往など）もリスク因子となる。

病理（分類）

胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）は大きく2つに分類される。

flowchart TD
    A["胚細胞（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spermatogonium'>精祖細胞</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)'>非セミノーマ性胚細胞腫瘍</span>"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Embryonal carcinoma'>胎児性癌</span>"]
    C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teratoma'>奇形腫</span>"]
    C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Choriocarcinoma'>絨毛癌</span>"]
    C --> C4["混合型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germ cell tumour'>胚細胞腫瘍</span>"]

💡 セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）は放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）が高く、化学療法にも高い感受性を示す。非セミノーマ性胚細胞腫瘍non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)非セミノーマ性胚細胞腫瘍（non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)）non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)（非セミノーマ性胚細胞腫瘍）は放射線抵抗性だが、シスプラチンベース化学療法に高い感受性を示す。この違いが治療戦略の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。

症状

無痛性の精巣の硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・腫大として気づかれることが多い。
腫瘤は典型的に硬い。
診断・治療の遅延は転移との相関が強いため、早期受診・早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）が重要。
精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）、嚢胞、外傷、精索捻転Spermatic cord torsion精索捻転（Spermatic cord torsion）Spermatic cord torsion（精索捻転）との鑑別は比較的容易であるべきとされる。
hCG産生による女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）を伴うことがある。
約10%は転移症状で発見される：
- 腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）（後腹膜リンパ節腫大）。
- 咳嗽・呼吸困難（肺転移）。
- 下肢浮腫（下大静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞））。

診断

画像検査

陰嚢超音波：腫瘍か他の精巣疾患かの鑑別に有用。
胸腹部CT：転移評価（好発部位は肺・後腹膜）。

腫瘍マーカー

マーカー	基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の目安	主な産生腫瘍
α-フェトプロテイン	< 40 ng/mL	胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）、卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）（seminomaでは上昇しない）
β-hCG	< 5 mIU/mL	絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）、一部のセミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）、混合型腫瘍
LDH	施設基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）	腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）の指標として補助的に用いる

⚠️ 原資料はマーカーとしてAFP・β-hCGのみを挙げているが、LDH（乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素））も腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）の代理指標として3大腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）の一つであり、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）（S分類）に用いられる。

病期分類

原資料の簡易分類：

Stage	内容
Stage I	精巣に限局
Stage II	後腹膜リンパ節転移retroperitoneal lymph node metastasis後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis）retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移）
Stage III	横隔膜上epiphrenic横隔膜上（epiphrenic）epiphrenic（横隔膜上）リンパ節転移または内臓転移

より詳細な病理学的（pT）分類：

分類	内容
pTiscarcinoma in situTis（carcinoma in situ）carcinoma in situ（Tis）	胚細胞腫瘍性上皮内病変germ cell neoplasia in situ (GCNIS)胚細胞腫瘍性上皮内病変（germ cell neoplasia in situ (GCNIS)）germ cell neoplasia in situ (GCNIS)（胚細胞腫瘍性上皮内病変）
pT1	精巣・精巣上体に限局、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）なし
pT2	精巣・精巣上体に限局し脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）あり、または鞘膜tunica vaginalis鞘膜（tunica vaginalis）tunica vaginalis（鞘膜）への浸潤あり
pT3	精索への浸潤
pT4	陰嚢への浸潤

リンパ節・転移・マーカー分類：

分類	内容
pN1	リンパ節腫瘤2cm未満かつ陽性リンパ節5個未満
pN2	リンパ節腫瘤2〜5cm、または陽性リンパ節5個以上
pN3	リンパ節腫瘤5cm超
M1a	非所属リンパ節または肺への遠隔転移
M1b	それ以外の部位への遠隔転移

💡 精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）のTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）には、LDH・hCG・AFP値による「Sカテゴリー（血清腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）分類）」が組み込まれており、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）の治療強度（化学療法のサイクル数など）の決定に用いられるIGCCCG（国際胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）共同グループ）リスク分類（good／intermediate／poor risk）の基盤となっている。

治療

診断的手術

鼡径部からの精索アプローチによる根治的精巣摘除術radical orchiectomy根治的精巣摘除術（radical orchiectomy）radical orchiectomy（根治的精巣摘除術）が必須。長い精索とともに、鼡径管を経て内鼡径輪のレベルまで摘除する。
⚠️ 精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）が疑われる場合、経陰嚢生検・経陰嚢的な操作は絶対に行ってはならない（腫瘍の播種・リンパドレナージ経路の変化を招くため）。原資料はこの禁忌事項を明記していないが、精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）診療の基本原則として必ず押さえておく必要がある。

病期別治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical orchiectomy'>根治的精巣摘除術</span>後"] --> B{"組織型・病期は？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>Stage I"| C["経過観察を優先"]
    C --> C2["代替：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AUC 7'>単回カルボプラチン投与</span>、または放射線療法"]
    B -->|"NSGCT Stage I・低リスク"| D["経過観察"]
    B -->|"Stage II〜IV"| E["シスプラチンベース<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>（必須）"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiosensitivity'>放射線感受性</span>が高く、後腹膜への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>も選択肢"]

放射線療法：セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）のみが放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）を持つ精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）である。転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）は後腹膜（鼡径・縦隔）領域への外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）で治療する。
Stage I：経過観察が原則的な戦略。
Stage II〜IV：化学療法がすべての症例で必須であり、シスプラチンベースの多剤（3剤以上）併用レジメンを用いる。
根治的精巣摘除術radical orchiectomy根治的精巣摘除術（radical orchiectomy）radical orchiectomy（根治的精巣摘除術）後に経過観察を選択できる条件：非転移性、腫瘍径2〜4cm未満、病理標本で脈管・リンパ管侵襲なし、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）陰性化、患者の協力が得られること。

⚠️ Stage Iセミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）に対する放射線療法は歴史的に広く行われてきたが、現行のガイドラインでは、二次原発悪性腫瘍second primary malignancy二次原発悪性腫瘍（second primary malignancy）second primary malignancy（二次原発悪性腫瘍）などの晩期放射線毒性を避けるため、経過観察または単回カルボプラチン投与AUC 7単回カルボプラチン投与（AUC 7）AUC 7（単回カルボプラチン投与）が第一選択として推奨され、放射線療法は限定的な位置づけになっている。また、Stage I NSGCTにおいても、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）の有無にかかわらずリスクに応じた経過観察が広く採用される傾向にあり、原資料の「脈管・リンパ管侵襲があれば化学療法」という単純な二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）よりも、リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に基づく個別化が進んでいる。

予後

精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）はあらゆる悪性腫瘍の中でも治癒率が最も高い腫瘍のひとつである。

まとめ

精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）は若年男性に好発する胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）が主体で、セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）とNSGCT（胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）・奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・混合型）に大別される。
診断は陰嚢超音波・胸腹部CT・AFP/β-hCG（＋LDH）で行い、確定診断・治療は必ず鼡径アプローチの根治的精巣摘除術radical orchiectomy根治的精巣摘除術（radical orchiectomy）radical orchiectomy（根治的精巣摘除術）から始める（経陰嚢操作は禁忌）。
Stage Iは経過観察が中心、Stage II以降はシスプラチンベース化学療法が必須であり、極めて高い治癒率が得られる。
Stage Iセミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）の標準治療は、晩期毒性を避けるため放射線療法より経過観察・単回カルボプラチン投与AUC 7単回カルボプラチン投与（AUC 7）AUC 7（単回カルボプラチン投与）が優先される方向にアップデートされている。