Urology · N-11
血尿
Hematuria
- 前提：病態
- 腎炎症候群（ネフリティック）
- 前提：正常
- 腎循環。糸球体濾過。
- 疾患
- 横紋筋融解症
- 症状
- 血尿顕微鏡的血尿肉眼的血尿
- 検査値
- ヘモグロビン尿
🧠 全体像：血尿は尿中への血液混入であり、肉眼的か顕微鏡的か、また症候性か無症候性かで分類される。血尿は決して正常所見ではなく、良性から悪性まで幅広い泌尿器科的・非泌尿器科的原因を持つため、常に原因検索を要する「症候」である。特に無症候性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は悪性腫瘍を強く疑うべき警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。
定義
- 血尿とは、肉眼で確認できる（macroscopic＝visible）、または尿検査（尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）・尿沈渣）で確認される（non-visible）尿中血液の存在を指す。
- 血尿は決して正常所見ではなく、良性・悪性を問わず泌尿器科的・非泌尿器科的な幅広い原因があり、通常はさらなる精査を要する。
尿中赤血球の性状による由来推定
| 赤血球の形態 | 由来 |
|---|---|
| 均一形isomorphic均一形（isomorphic）isomorphic（均一形） | 尿路（腎盂〜尿道） |
| 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） | 糸球体 |
| 赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱） | 糸球体腎炎（GN）を示唆 |
💡 尿沈渣で変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）や赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）を認める場合は、泌尿器科的な出血源（腫瘍・結石など）ではなく腎臓内科的な糸球体病変を疑う根拠になる。
分類
flowchart TD
A["血尿"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>（visible／gross hematuria）"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microscopic hematuria'>顕微鏡的血尿</span>（non-visible／dipstick positive）"]
B --> B1["尿がピンク・赤・暗褐色に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discoloration'>変色</span>"]
C --> C1["症候性非可視血尿：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprapubic pain'>恥骨上部痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal colic'>腎仙痛</span>などを伴う"]
C --> C2["無症候性非可視血尿：随伴症状なし"]病因
| 分類 | 顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）の原因 | 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）の原因 |
|---|---|---|
| 感染 | 尿路感染症、膀胱炎 | UTI、腎盂腎炎 |
| 結石 | 尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） | 尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） |
| 外傷 | 骨盤外傷、異物、医原性 | 外傷 |
| 前立腺 | 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） | — |
| 悪性腫瘍 | （精査対象） | 悪性腫瘍 |
| 腎疾患 | 糸球体腎炎、IgA腎症 | 嚢胞性腎疾患、IgA腎症 |
| その他 | — | 凝固異常、激しい運動、月経 |
⚠️ 上表の通り、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は無症候であっても悪性腫瘍（膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、上部尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）、前立腺癌など）を念頭に置いた精査が必須である。成人の無症候性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は年齢を問わず、原因が判明するまで悪性腫瘍を否定できないものとして扱う（年齢・喫煙歴によるリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）は顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）の精査強度を決めるための枠組みで、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）には適用しない）。
臨床的評価
血尿の性状
- 色調：ピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色） vs 暗赤色。
- 血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）の有無。
排尿中のタイミング
| タイミング | 示唆される部位 |
|---|---|
| 全血尿total hematuria全血尿（total hematuria）total hematuria（全血尿） | 膀胱または上部尿路が出血源 |
| 終末時血尿terminal hematuria終末時血尿（terminal hematuria）terminal hematuria（終末時血尿） | 重度の膀胱刺激症状 |
随伴症状・病歴
- 下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状）（頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）など）。
- 発熱、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛、体重減少、最近の外傷歴。
- 薬剤・喫煙歴、職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）発がん物質carcinogen発がん物質（carcinogen）carcinogen（発がん物質）への曝露歴。
- 腹部診察に加え、必要に応じてDREおよび外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）診察を行う。
診断
flowchart TD
A["血尿の確認"] --> B["尿検査（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine dipstick'>尿試験紙</span>）：全例で第一に施行"]
B --> C{"感染を示唆する所見（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrite'>亜硝酸</span>塩・白血球）があるか"}
C -->|"あり"| D["感染症としての精査・治療"]
C -->|"なし"| E["リスク因子を評価（年齢・喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occupational exposure'>職業曝露</span>など）"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy'>膀胱鏡検査</span>（下部尿路の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gold standard'>ゴールドスタンダード</span>）"]
G --> H["必要に応じCT（尿路造影・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>）"]
H --> I["前立腺病変が疑われればPSA測定"]- 尿検査（尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙））：あらゆる状況で最初に行う基本検査。亜硝酸nitrite亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩・白血球陽性は感染が原因である可能性を示唆する。
- PSA：前立腺病変が血尿の原因として疑われる場合に測定する。
- 膀胱鏡検査cystoscopy膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査）（軟性）：下部尿路評価のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）であり、局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下でone-stop 血尿クリニック（血尿ワンストップ外来）などで施行される。
- 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）：形態、大きさ、嚢胞、結石、腎腫瘤renal mass腎腫瘤（renal mass）renal mass（腎腫瘤）、尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、BPH、前立腺癌の評価に有用。
- CT：腎臓、後腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）、腫瘍、結石、嚢胞、膿瘍を評価する。
- CT尿路造影CT urographyCT尿路造影（CT urography）CT urography（CT尿路造影）：排泄性尿路造影に相当。
- CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）。
💡 現行の血尿診療（例：AUA/SUFUガイドライン）では、顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）を「尿沈渣で高倍率視野high-power field高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野）あたり赤血球3個以上（≥3 RBC/HPF）」と定義した上で、年齢・喫煙歴・血尿の程度などの危険因子に基づいてリスクを層別化し、低リスク例では超音波、中〜高リスク例ではCT尿路造影CT urographyCT尿路造影（CT urography）CT urography（CT尿路造影）＋膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）というように精査の強度を調整する方針が広く採用されている。
血尿類似所見（血尿を疑わせるが血尿でないもの）
| 分類 | 原因 |
|---|---|
| 尿の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）（試験紙も沈渣も陰性） | リファンピシン、サルファ薬sulfa drugs (sulfonamides)サルファ薬（sulfa drugs (sulfonamides)）sulfa drugs (sulfonamides)（サルファ薬）、キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）、フェニトイン、フェナゾピリジンphenazopyridineフェナゾピリジン（phenazopyridine）phenazopyridine（フェナゾピリジン）、ビート・ブラックベリー、ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）尿、月経血menstrual blood月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血）混入 |
| 尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）偽陽性（沈渣で赤血球が見えない） | ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）（溶血性貧血）、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）（横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症））、精液混入、酸化剤oxidising agents酸化剤（oxidising agents）oxidising agents（酸化剤）の混入 |
⚠️ 尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）は赤血球そのものだけでなく、遊離ヘモグロビンfree hemoglobin遊離ヘモグロビン（free hemoglobin）free hemoglobin（遊離ヘモグロビン）やミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）にも反応するため陽性となる。試験紙陽性でも尿沈渣で赤血球を確認できない場合は、溶血や横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）など血尿以外の原因を鑑別する必要がある。
管理
- 血尿自体は症候であり、根本にある病態の治療が管理の基本となる（例：結石なら排石stone passage排石（stone passage）stone passage（排石）・砕石術、腫瘍なら腫瘍治療、感染なら抗菌薬治療）。
まとめ
- 血尿は肉眼的／顕微鏡的、症候性／無症候性に分類され、いずれも「正常所見ではなく精査を要する徴候」として扱う。
- 尿沈渣の赤血球形態（均一形isomorphic均一形（isomorphic）isomorphic（均一形） vs 変形）と円柱の有無は、尿路性か糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）かを鑑別する手がかりになる。
- 無症候性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）は年齢を問わず悪性腫瘍の除外が最優先事項であり、尿検査→リスク評価→超音波→膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）（下部尿路のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））→CT尿路造影CT urographyCT尿路造影（CT urography）CT urography（CT尿路造影）という段階的評価を行う。
- 尿の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）や試験紙偽陽性（ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）など）は真の血尿と鑑別する必要がある。