Pathology · C/81
精巣腫瘍
Tumors of the testis
- 応用トピック
- 陰茎・精巣・腎腫瘍の疫学・病因・組織・病期・症状・診断精巣腫瘍
- 疾患
- 精巣腫瘍
- 症状
- 女性化乳房
- 検査値
- AFP
🧠 全体像：精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）の95%は胚細胞由来で、多くがGCNIS（上皮内胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍））という共通の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）から生じる——ここから精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）（放射線に非常に反応性）と非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）（胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）、卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）、絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）、奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫））に枝分かれし、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）（AFP＝卵黄嚢、hCG＝絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌））で組織型を推定できる。停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）はこの発生リスクを3〜5倍に上げる素因として位置づく。
概要
- 精巣の硬く無痛性の腫大の最も重要な原因。
- 2つの主要カテゴリー：
- 胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）（95%） — 多くは悪性。
- 性索間質性腫瘍sex cord-stromal tumor性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor）sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） — Sertoli・Leydig、稀で通常は良性。
素因
- 停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）（リスク3〜5倍増加）、精巣炎Orchitis精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎）、精巣異形成。
- 遺伝：白人は黒人の5倍のリスク。
- ほぼすべての胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）に12p同腕染色体isochromosome同腕染色体（isochromosome）isochromosome（同腕染色体）（i(12p)）、過剰な12p → 進行＋治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）。
- p53変異が多い。
- GCNIS（上皮内胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）） — 精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）＋非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）。
胚細胞腫瘍
A）単一組織型の腫瘍（60%）
精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）
- 最も多い精巣胚細胞腫瘍germ cell tumour, GCT精巣胚細胞腫瘍（germ cell tumour, GCT）germ cell tumour, GCT（精巣胚細胞腫瘍）。
- 30〜49歳の若年男性、片側性の触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）腫瘤。
- GCNISから生じる。
- 肉眼：切断面から膨隆する軟らかく境界明瞭な灰白色腫瘍、壊死なし、出血なし。
- 組織像：
- 線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）を伴うシート・小葉状構造leaf-like structures葉状構造（leaf-like structures）leaf-like structures（葉状構造）。
- 淡い細胞（グリコーゲンに富む）、明瞭な中心核小体。
- リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）（T細胞）＋形質細胞。
- 合胞体栄養膜細胞syncytiotrophoblasts合胞体栄養膜細胞（syncytiotrophoblasts）syncytiotrophoblasts（合胞体栄養膜細胞）がhCGを産生することがある（約15%）。
- 転移：後腹膜、縦隔、頸部リンパ節、遠隔転移は後期。
- 治療：根治的精巣摘除＋放射線（非常に放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性））。
精母細胞性腫瘍spermatocytic tumor精母細胞性腫瘍（spermatocytic tumor）spermatocytic tumor（精母細胞性腫瘍）（精母細胞spermatocyte精母細胞（spermatocyte）spermatocyte（精母細胞）性精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫））（Spermatocytic tumor）
- 稀（精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）の1〜4%）、下降した精巣のみ。
- 高齢男性（平均55歳）、無痛性の精巣腫脹。
- 精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）と対照的に：
- 管内GCNISからではない。
- リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）なし、合胞体栄養膜細胞syncytiotrophoblasts合胞体栄養膜細胞（syncytiotrophoblasts）syncytiotrophoblasts（合胞体栄養膜細胞）なし。
- 他の胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）型と混在しない。
- 転移しない。
胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）
- 早期胚発生embryogenesis胚発生（embryogenesis）embryogenesis（胚発生）を再現する原始上皮細胞の悪性胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）。
- ピーク年齢30歳（精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）より10歳若い）。
- 肉眼：境界不明瞭、軟らかい、黄褐色〜白色、出血＋壊死を伴う。
- 組織像：
- 充実性solid充実性（solid）solid（充実性）シート、腺状、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）パターン。
- 大型細胞、好塩基性細胞basophilic cell (pituitary basophil)好塩基性細胞（basophilic cell (pituitary basophil)）basophilic cell (pituitary basophil)（好塩基性細胞）質、明瞭な核小体。
- しばしば卵黄嚢＋絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）細胞を含む。
- 白膜tunica albuginea白膜（tunica albuginea）tunica albuginea（白膜）＋精巣上体に浸潤 → 精巣形状を破壊。
- 進行性、早期転移。
卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）
- 3歳未満の小児で第1の原発性精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）。
- 胚性・胎児性卵黄嚢＋胚外間葉を想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）させる胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）。
- 複数のパターン：腺状、網状、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）。
- Schiller-Duval小体Schiller-Duval bodySchiller-Duval小体（Schiller-Duval body）Schiller-Duval body（Schiller-Duval小体）（糸球体様構造）＋硝子小球hyaline globule硝子小球（hyaline globule）hyaline globule（硝子小球）。
- 血清AFP上昇（腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー））。
絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）
- 合胞体栄養膜細胞syncytiotrophoblasts合胞体栄養膜細胞（syncytiotrophoblasts）syncytiotrophoblasts（合胞体栄養膜細胞）＋細胞栄養膜cytotrophoblast (CTB)細胞栄養膜（cytotrophoblast (CTB)）cytotrophoblast (CTB)（細胞栄養膜）細胞＋中間栄養膜intermediate trophoblast中間栄養膜（intermediate trophoblast）intermediate trophoblast（中間栄養膜）細胞の悪性腫瘍。
- 25〜35歳の若年男性。
- 壊死を伴う出血性腫瘍。
- 組織像：
- 合胞体栄養膜細胞syncytiotrophoblasts合胞体栄養膜細胞（syncytiotrophoblasts）syncytiotrophoblasts（合胞体栄養膜細胞） — 不整な核をもつ大型多核細胞multinucleated cell多核細胞（multinucleated cell）multinucleated cell（多核細胞）。
- 細胞栄養膜cytotrophoblast (CTB)細胞栄養膜（cytotrophoblast (CTB)）cytotrophoblast (CTB)（細胞栄養膜）細胞 — 淡い細胞質、大きな核＋明瞭な核小体。
- 早期の血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） → 肺、肝、脳。
- hCG著増（合胞体栄養膜細胞syncytiotrophoblasts合胞体栄養膜細胞（syncytiotrophoblasts）syncytiotrophoblasts（合胞体栄養膜細胞））→ 女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）。
奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）
- 複数の胚葉を含む胚細胞由来の腫瘍。
- 全年齢、成人で多くは悪性。
- GCNIS＋12p増幅と関連（思春期後型）：
- 悪性、成熟＋未熟要素。
- 二次的な体細胞悪性腫瘍が可能（肉腫、腺癌、SCC）。
- 関連なし（思春期前型）：
- 異型、GCNIS、壊死なし、皮様嚢胞Dermoid cyst皮様嚢胞（Dermoid cyst）Dermoid cyst（皮様嚢胞）は特殊亜型。
B）2つ以上の組織型の腫瘍（40%）
混合胚細胞腫瘍mixed germ cell tumors混合胚細胞腫瘍（mixed germ cell tumors）mixed germ cell tumors（混合胚細胞腫瘍）
- 2つ以上の成分。
- 平均年齢30歳。
- 精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）成分の有無によらず臨床的に非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）として治療。
- しばしば充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、嚢胞性、壊死性、出血性。
- 最多の組み合わせ：胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）＋奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）、精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）、卵黄嚢。
- 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）：AFP上昇＋hCG上昇。
- 高転移リスク：胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）、絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）（血管侵襲）。
性索間質性腫瘍（5%）
- Leydig細胞腫Leydig cell tumorLeydig細胞腫（Leydig cell tumor）Leydig cell tumor（Leydig細胞腫）：アンドロゲン → 小児の思春期早発early早発（early）early（早発）、成人の女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）。
- Sertoli細胞腫Sertoli cell tumorSertoli細胞腫（Sertoli cell tumor）Sertoli cell tumor（Sertoli細胞腫）：通常良性、アンドロゲンまたはエストロゲンを産生しうる。
臨床像＋診断
- 緩徐に増大する無痛性の精巣腫瘤。
- 転移：腸骨、傍大動脈、縦隔、鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節、鼠径リンパ節ではない。
- 非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）はリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）＋血行性の両経路でより早く転移。
- 血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）：肝、肺、脳、骨。
診断
- 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、精巣超音波、病期評価に胸部X線・CT。
- 根治的精巣摘除 — 生検はしない（播種のリスク）。
- 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）：LDH、AFP、hCG。
治療＋病期分類
治療
- 精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫） — 非常に放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）＋化学療法。
- 非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫） — プラチナベースの化学療法。
⚠️ 原資料は根治的精巣摘除後の治療を「精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）→放射線、非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）→化学療法」と単純化しているが、現行のNCCNガイドラインではステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）Iの標準治療はいずれの組織型でも経過観察が第一選択である。ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）は精巣摘除のみで80〜85%が治癒するため、放射線療法・単回〜2サイクルのカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）単剤療法monotherapy単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法）は再発リスクを下げたい場合の代替選択肢という位置づけに変わっている。ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）Iの非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）も、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）などの危険因子がなければ経過観察が第一選択で、危険因子があれば経過観察・神経温存後腹膜リンパ節郭清retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)）retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清）・1サイクルBEP化学療法のいずれも選択肢になる。ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）II以降ではプラチナベース化学療法（BEPレジメン）が中心となる。
病期分類
- ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I：精巣に限局。
- ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）II：領域リンパ節転移regional lymph node metastasis領域リンパ節転移（regional lymph node metastasis）regional lymph node metastasis（領域リンパ節転移）のみ。
- ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）III：非領域リンパ節・遠隔転移。
腫瘍マーカー クイックリファレンス
| 腫瘍 | AFP | hCG | LDH |
|---|---|---|---|
| 精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫） | − | +/−（約15%） | + |
| 卵黄嚢 | +++ | − | + |
| 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） | − | +++ | + |
| 胎児性 | +/− | +/− | + |
| 奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）（成熟） | − | − | − |
💡 ポイント： 95%が胚細胞＋悪性、硬く無痛性の腫瘤。12p同腕染色体isochromosome同腕染色体（isochromosome）isochromosome（同腕染色体）マーカー。停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） ＝ リスク3〜5倍増加。精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫） ＝ 第1位、若年男性、GCNIS、淡いグリコーゲン細胞＋リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）、非常に放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）。胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌） ＝ 進行性、出血性、約30歳。卵黄嚢 ＝ 3歳未満の小児で第1位、Schiller-Duval小体Schiller-Duval bodySchiller-Duval小体（Schiller-Duval body）Schiller-Duval body（Schiller-Duval小体）、AFP上昇。絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） ＝ 合胞体/細胞栄養膜cytotrophoblast (CTB)細胞栄養膜（cytotrophoblast (CTB)）cytotrophoblast (CTB)（細胞栄養膜）細胞、hCG著増＋女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、早期血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）。奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫） ＝ 思春期後は悪性。混合 ＝ 最多の非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）、AFP＋hCG上昇。転移：腸骨/傍大動脈/縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）（鼠径ではない）。治療：精巣摘除後、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）Iはいずれの組織型でも経過観察が第一選択（精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）は放射線・カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）単剤、非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）は後腹膜リンパ節郭清retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)後腹膜リンパ節郭清（retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)）retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)（後腹膜リンパ節郭清）・BEPが代替選択肢）、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）II以降はプラチナ化学療法。マーカー：AFP ＝ 卵黄嚢、hCG ＝ 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）、LDH。
まとめ
- 精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）の95%は胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）で、GCNIS（上皮内胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍））が精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）・非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）共通の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）となる。
- 停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）はリスクを3〜5倍に上げ、ほぼ全例に12p同腕染色体isochromosome同腕染色体（isochromosome）isochromosome（同腕染色体）異常がみられる。
- 精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）は最も多い胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）で、リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）を伴い、非常に放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）が高い。
- 卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍）は3歳未満の小児で第1位の精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）で、Schiller-Duval小体Schiller-Duval bodySchiller-Duval小体（Schiller-Duval body）Schiller-Duval body（Schiller-Duval小体）とAFP上昇が特徴。
- 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）はhCGが著増し早期に血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）（肺・肝・脳）を来す進行性の腫瘍。
- 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）はAFP（卵黄嚢）、hCG（絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌））、LDHで、組織型の推定と経過観察に用いる。
- 転移は腸骨・傍大動脈・縦隔・鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節に及ぶが鼠径リンパ節へは及ばない。
- 現行のNCCNガイドラインではステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）Iはいずれの組織型でも経過観察が第一選択。