シルエット徴候

🧠 全体像：シルエット徴候 silhouette sign シルエット徴候（silhouette sign） silhouette sign（シルエット徴候） は、隣り合う構造の境界が消える所見である。胸部X線でこれが教えるのは「何が白いか」ではなく「病変がどこにあるか」——病変が心縁 cardiac border心縁（cardiac border） cardiac border（心縁）・大動脈縁・横隔膜縁diaphragmatic contour 横隔膜縁（diaphragmatic contour）diaphragmatic contour（横隔膜縁） と同じ濃度になって重なれば、その縁が消える。逆に、白い陰影があっても縁が保たれていれば、その構造とは前後に離れている。局在の手がかりとして使うのが本質で、病名を決める所見ではない。⚠️ 縁が消えたことは肺炎を意味せず、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・胸水・腫瘤・胸郭の変形でも起こる。

所見の定義

シルエット徴候silhouette sign シルエット徴候（silhouette sign）silhouette sign（シルエット徴候） とは、正常な輪郭や境界面が見えなくなることをいう。X線減弱X-ray attenuation X線減弱（X-ray attenuation）X-ray attenuation（X線減弱） が同程度の構造が並んで、本来の解剖学的な境界が消えるために起こる¹。

💡 縁が見えるのは、隣が濃度の違う構造だからである。 心臓・大動脈・横隔膜の縁は、「軟部組織の濃度」と「肺の空気」の差として見える。正常な縁が消えたなら、隣の肺が空気でなくなり、軟部組織と同じ濃度に変わったことを意味する。これがFelsonの示したシルエットの原理である²。

1977年の検討は、この徴候の機序が解剖学的な接触ではなく、X線のコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） の原理とその知覚にあることを示した。そのうえで、前方の肺病変と後方・下方の肺病変を区別する信頼できる徴候だとしている³。

消える縁から病変の位置を読む

胸部正面像では、心縁cardiac border 心縁（cardiac border）cardiac border（心縁） と横隔膜縁 diaphragmatic contour 横隔膜縁（diaphragmatic contour） diaphragmatic contour（横隔膜縁） は肺の特定の部分と接している。どの縁が消えたかで、病変のある肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） を推定できる²。

⭐ 縁が保たれることも情報である。 左下葉left lower lobe 左下葉（left lower lobe）left lower lobe（左下葉） の後方の肺炎では、前方にある左心縁 left cardiac border 左心縁（left cardiac border） left cardiac border（左心縁） は消えずに鮮明に見える⁴。「陰影はあるのに心縁 cardiac border 心縁（cardiac border） cardiac border（心縁） が見える」とき、病変は心縁 cardiac border 心縁（cardiac border） cardiac border（心縁） に接する前方の肺ではなく、後方にあることが多い。

上葉upper lobe 上葉（upper lobe）upper lobe（上葉） の陰影は縁ではなく肺裂で位置を決める。右肺では水平裂 horizontal fissure 水平裂（horizontal fissure） horizontal fissure（水平裂） （小葉間裂minor fissure小葉間裂（minor fissure）minor fissure（小葉間裂））の上で境される浸潤は右上葉 right upper lobe右上葉（right upper lobe） right upper lobe（右上葉）、水平裂horizontal fissure 水平裂（horizontal fissure）horizontal fissure（水平裂） の下で境されるものは右中葉 right middle lobe 右中葉（right middle lobe） right middle lobe（右中葉） である²。

⭐ 側面像で確かめる。右中葉right middle lobe 右中葉（right middle lobe）right middle lobe（右中葉） や舌区 lingula 舌区（lingula） lingula（舌区） の陰影は、側面像で心陰影 cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette） cardiac silhouette（心陰影） に重なって見える⁴。正面像だけで縁の消失を決めつけない。

縁を消す病変

⚠️ 肺炎の患者でシルエット徴候 silhouette sign シルエット徴候（silhouette sign） silhouette sign（シルエット徴候） を探すのは、感染症の診断のためではなく病変の局在のためである。病因は臨床像・喀痰・血液検査・経過で決まる。

評価の進め方

flowchart TD
    A["正面像で縁の不鮮明化・消失を指摘"] --> B["どの縁か（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right cardiac border'>右心縁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left cardiac border'>左心縁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphragmatic contour'>横隔膜縁</span>・大動脈縁）"]
    B --> C["縁と接する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobe'>肺葉</span>・区域に病変を推定"]
    C --> D["側面像で位置を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac silhouette'>心陰影</span>に重なるか・肺裂との関係"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume loss'>容積減少</span>や<br>胸水の所見があるか"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interlobar fissure'>葉間裂</span>が引かれる・縦隔が偏位"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>を考える"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunting of the costophrenic angle'>肋骨横隔膜角の鈍化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meniscus'>メニスカス</span>"| G["胸水を考える"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bronchogram'>気管支透亮像</span>・容積保たれる"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='consolidation'>コンソリデーション</span>を考える"]
    E -->|"孤立した腫瘤状の陰影"| I["腫瘤を考え、CTで確認"]
    F --> J["過去画像と比較し<br>臨床像で原因を決める"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

⭐ 過去画像との比較を欠かさない。縁が以前から見えなかったのか、今回新たに消えたのかで、急性の病変か陳旧性 old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)） old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） の変化かが分かれる。

紛らわしいもの

まとめ

• シルエット徴候silhouette sign シルエット徴候（silhouette sign）silhouette sign（シルエット徴候） は、濃度が同じ構造が重なって正常な縁が消える所見で、病変の局在を教える。病因は決めない。
• 右心縁right cardiac border 右心縁（right cardiac border）right cardiac border（右心縁） は右中葉 right middle lobe右中葉（right middle lobe） right middle lobe（右中葉）、左心縁left cardiac border 左心縁（left cardiac border）left cardiac border（左心縁） は舌区 lingula舌区（lingula） lingula（舌区）、横隔膜縁diaphragmatic contour 横隔膜縁（diaphragmatic contour）diaphragmatic contour（横隔膜縁） は同側の下葉、大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） の輪郭は左上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） の病変に対応する。縁が保たれた陰影は、縁から離れた位置にある。
• 側面像で、陰影が心陰影 cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette） cardiac silhouette（心陰影） に重なるかを確かめる。右中葉right middle lobe右中葉（right middle lobe）right middle lobe（右中葉）・舌区lingula 舌区（lingula）lingula（舌区） の病変の確認に有用である。
• 縁を消す原因は、コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）・無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・胸水・腫瘤・胸郭の変形と広い。容積減少volume loss容積減少（volume loss）volume loss（容積減少）、肺裂の偏位、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）、肋骨横隔膜角costophrenic angle 肋骨横隔膜角（costophrenic angle）costophrenic angle（肋骨横隔膜角） を合わせて読む。