ICHスコア

🧠 全体像：ICHスコアは、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）の来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） の重症度を0〜6点で層別化する予後スコアである。使う情報はグラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） （GCS）・初回CTの血腫量・脳室内出血intraventricular hemorrhage脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血）・テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） 出血・年齢の5項目だけで、採血も特殊な画像も要らない。もとは30日死亡の予測のために作られ¹、その後12か月の機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） でも検証された²。⚠️ ただし集団の層別化に使う道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、個々の患者の運命を決める道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。点数が高いことを理由に治療を制限すると、予測が自分で現実になる。

目的と適用場面

構成要素と配点

合計は0〜6点。GCS 3〜4（2点）に残りの4項目がすべて当てはまると6点になる¹。⭐ 実際のコホートで観察されたのは5点までで、6点の症例は検証コホートにも現れなかった²³。

flowchart TD
    A["急性の非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral hemorrhage (ICH)'>脳内出血</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presentation'>来院時</span>GCS<br>3〜4点：2点／5〜12点：1点／13〜15点：0点"]
    A --> C["初回CT<br>血腫30 mL以上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraventricular hemorrhage'>脳室内出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infratentorial'>テント下</span>出血：各1点"]
    A --> D["年齢<br>80歳以上：1点"]
    B --> E["5項目を合算（0〜6点）"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["点数が高いほど30日死亡・不良な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional outcome'>機能転帰</span>が増える"]
    F --> G["集団の層別化・共通言語として使う"]
    F --> H["個々の患者の治療制限の根拠にはしない"]

各項目の測り方

• GCSは救急外来での来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） （入院時）の値を使う²。定義の細部はグラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCSグラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度）の配点表に従う。
• 血腫量は初回CTからABC/2法で見積もる。最大径A、それに直交する最大径B、血腫が写るスライスの高さC（スライス厚slice thickness スライス厚（slice thickness）slice thickness（スライス厚） の合計）の積を2で割る手計算で、検証コホートでもこの方法が使われた²。単位はcm³で、mLと同じ数値になる。
• 脳室内出血intraventricular hemorrhage脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血）は初回CTで脳室内に血液が見えれば1点。
• テント下infratentorialテント下（infratentorial）infratentorial（テント下）は小脳・脳幹の出血。大脳基底核・視床・脳葉の出血はテント上 supratentorial テント上（supratentorial） supratentorial（テント上） である。
• 年齢は80歳の境界だけを見る。79歳と81歳で1点違うことを承知しておく。

解釈とカットオフ

原著は、診療・研究で標準化された重症度尺度 severity scale 重症度尺度（severity scale） severity scale（重症度尺度） が脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） には無かったことを背景に、この5項目を30日死亡の独立予測因子 independent predictor 独立予測因子（independent predictor） independent predictor（独立予測因子） として重みづけした。最も強い因子はGCS（P<0.001）で、次が年齢（P=0.001）、テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） 出血（P=0.03）、血腫量（P=0.047）、脳室内出血intraventricular hemorrhage 脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血） （P=0.052）の順だった¹。脳室内出血intraventricular hemorrhage 脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血） は有意水準 significance level 有意水準（significance level） significance level（有意水準） の境にあり、5項目の重みは均等ではなく、GCSの2点が特に大きいことを覚えておく。

⭐ スコア0でも死亡はゼロではない。 開発コホートの「0点は全員生存」は26例の数字で、外部検証external validation 外部検証（external validation）external validation（外部検証） では41例中4例が亡くなっている。低スコアを「安全」と読み替えない。

💡 退院時の重さは、1年後の重さではない。 前述のコホートでは、退院まで生存した148例の34%が退院から12か月の間にmRSを改善した²。ICHスコアは来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） 点の層別化であり、回復の余地を含んだ最終転帰を断定する数字ではない。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 点数の高さを治療制限の理由にしない。 重い初期症状に基づく予測が治療制限を招き、その結果として予測どおりの転帰になる「自己成就予言」への懸念は、検証した著者自身が考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） で述べている²。この検証コホートでは、入院中に亡くなった患者の78%で生命維持の差し控えがあった。別の前向き研究でも、372例の19%で治療制限や生命維持の撤回が行われている⁴。最大限の治療と最初の5日間の新規DNR指示の回避が、ICHスコアに基づく過去対照 historical control 過去対照（historical control） historical control（過去対照） の予測より低い観察死亡率と関連したという報告がある⁴。

⚠️ スコア5の患者がみな助からないわけではない。 前向きコホートには、スコア5でありながら、来院後にGCS 3まで悪化して30 mLの小脳血腫を緊急除去され、12か月後にmRS 2まで回復した49歳の症例がある²。テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） 出血と血腫量の2点は、外科的に介入できる病態でも加算される。

⚠️ 評価しないものが多い。 経口抗凝固薬の使用はICHスコアの項目に無い（max-ICHスコアは抗凝固薬の項を加えて16区分にしたが、ICHスコアとの識別力に有意差はなかった）⁴。血腫拡大、脳浮腫の進行、水頭症、肺炎などの早期合併症も入らない。こうした経過で決まる要素に対し、来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） の単回のスコアは無力である⁴。

⚠️ 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 出血・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） には使わない。 対象は非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） ICHである³。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）には別の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） を使う。

💡 診療ではGCSの取り方が結果を左右する。 来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） のGCSが2点（3〜4点）か1点（5〜12点）かで総点が1点動くため、痙攣後の意識障害、鎮静薬、挿管、低血糖など、一過性にGCSを下げうる要因は、点数をつける前に確認する。意識障害の評価では、背景にある血糖・薬剤・てんかん後状態の除外が前提になる。

⭐ 単純な5項目スコアの限界を踏まえ、他にもmax-ICHスコア、ICH-FOS、Essen-ICHなど改変・代替のスコアが提案されてきたが、直接比較したいくつかの検証でICHスコアより明確に優れているとはいえず、臨床で乗り換える動きは見られていない⁴。個々の患者の判断には、単純なスコアに代わる手段がなお要るというのが著者の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） である⁴。

まとめ

• ICHスコアは、GCS（3〜4点で2点、5〜12点で1点）・血腫30 mL以上・脳室内出血intraventricular hemorrhage脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血）・テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） 出血・80歳以上（各1点）の5項目、0〜6点で、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） の来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） の重症度を層別化する。
• 最も重みが大きいのはGCSである。観察されたスコアは5点までで、0点でも死亡はゼロではない（外部検証external validation 外部検証（external validation）external validation（外部検証） で41例中4例）。
• 30日死亡だけでなく12か月の機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） も層別化でき、c統計量は0.80〜0.86前後だった。
• 退院時の障害は固定ではない。来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） の点数は回復の余地を含めた最終転帰を断定しない。
• ⚠️ 高得点を理由に治療を制限しない。 自己成就予言を避けるため、最大限の治療を続けたうえで経過を見て判断する。
• 抗凝固薬、血腫拡大、早期合併症は含まれない。非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） ICH以外には使わない。