肺炎のICU入室適応と治療

🧠 全体像：肺炎の入院・ICU判断は、PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）やCURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）で死亡リスクを見積もりつつ、呼吸不全、ショック、臓器予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、治療反応を統合し、重症市中肺炎severe community-acquired pneumonia重症市中肺炎（severe community-acquired pneumonia）severe community-acquired pneumonia（重症市中肺炎）では適切な併用抗菌薬と臓器支持を遅らせない。

初期評価

市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）は、地域で発症した急性肺実質感染である。症状、診察、胸部画像で診断し、低酸素、敗血症、胸水、代替疾患を同時に評価する。熟練者がいる施設では肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）も胸部X線の代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）手段となり得る。

• ABC、意識、呼吸数、SpO₂、血圧、尿量
• 胸部画像、血算、電解質、腎肝機能、炎症反応
• 重症または低酸素では動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）とP/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）
• インフルエンザ、SARS-CoV-2などの呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）検査
• 重症CAPでは抗菌薬前の血液培養、喀痰・気道検体、尿中抗原など

CURB-65

各1点、合計0〜5点である。

0〜1点は外来を検討、2点は短期入院または厳密な監視、3点以上は重症として入院・ICU評価を行う目安だが、低酸素、社会背景、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を上書きしない。

肺炎重症度指数

肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）は、死亡リスクと入院判断に用いる。ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/IDSAはCURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）よりPSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）を推奨するが、ICU適応を単独で決めるものではない。

重症CAPとICU適応

ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/IDSA基準では、大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）1項目または小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）3項目以上で重症CAPとする。

大基準

1. 血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を要する敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）
2. 侵襲的人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）を要する呼吸不全

小基準

大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）がなくても、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）の急増、NIV・HFNC、乳酸上昇、急速な画像悪化、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、病棟での監視能力を考慮し、早期にICUへ相談する。

flowchart TD
    A["CAPを診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumonia Severity Index'>PSI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score'>CURB-65</span>と臓器障害を評価"]
    B --> C{"侵襲的換気または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>が必要"}
    C -->|"はい"| D["ICUへ直接入室"]
    C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thoracic Society'>ATS</span>/IDSA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor criteria'>小基準</span>が3項目以上"}
    E -->|"はい"| F["重症CAPとしてICUを評価"]
    E -->|"いいえ"| G["患者背景と監視能力で外来・病棟を決定"]
    D --> H["抗菌薬・臓器支持・原因検索"]
    F --> H

抗菌薬治療

重症CAPでは、局所アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）と患者歴に基づき、原則として次のいずれかを用いる。

• βラクタム系 + マクロライド系
• βラクタム系 + 呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン）系

MRSAまたは緑膿菌カバーは、過去の分離、最近の入院と静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、構造的肺疾患、地域疫学など妥当なリスクがある場合に追加し、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）で早期に狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。旧来の「医療ケア関連肺炎」というラベルだけで広域化broader spectrum広域化（broader spectrum）broader spectrum（広域化）しない。

重症CAPまたは入院CAPで呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）が検出されても、細菌共感染coinfection共感染（coinfection）coinfection（共感染）を否定できないため、初期は経験的抗菌薬を行い、臨床像・培養・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）で中止または狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化を判断する。インフルエンザには抗ウイルス薬を早期に投与する。

臓器支持と合併症

• 低酸素には酸素、HFNC、NIVを選択し、不成功なら挿管を遅らせない。
• ARDSでは肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）と適応に応じ腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）を行う。
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）では平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を反応に応じて投与し、ノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）を第一選択とする。
• 膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）肺炎随伴性胸水parapneumonic effusion肺炎随伴性胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴性胸水）は穿刺評価し、適応があればドレナージする。
• 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、心内膜炎、菌血症、免疫不全では治療期間と薬剤を個別化する。

ステロイドと治療期間

2025年ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）ガイドラインでは、非重症入院CAPに全身ステロイドを投与しないことを推奨し、重症CAPでは早期全身ステロイドを条件付きで提案する。ただし、インフルエンザ肺炎はこの重症CAP推奨から除外される。薬剤・用量・期間は病因、ショック、ARDS、糖尿病、消化管出血、重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）を考慮して選ぶ。

• 外来または非重症入院CAPで臨床的安定clinical stability臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定）に達した選択例：3日以上かつ5日未満も条件付きで可能
• 重症CAP：臨床的安定clinical stability臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定）後も5日以上を基本とする
• 黄色ブドウ球菌、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）、菌血症、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、壊死性変化では病原体・合併症別に延長する

解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、心拍・呼吸・血圧、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、経口摂取、意識などを毎日評価し、初診時に固定日数を機械的に決めない。

まとめ

• PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）は入院リスク、CURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）は簡便な重症度評価に使い、臨床判断を置き換えない。
• 大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）1つまたは小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）3つ以上なら重症CAPで、ICU管理を評価する。
• 重症CAPの経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）はβラクタム系とマクロライド系、または呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン）系の併用が基本である。
• MRSA・緑膿菌カバーは個別リスクで追加し、微生物結果で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
• 重症CAPではステロイドを条件付きで検討し、抗菌薬は少なくとも5日を基本に臨床安定性で調整する。