急性呼吸窮迫症候群の病態・症状・診断・治療

🧠 全体像：ARDSは急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）性肺障害による非心原性肺水腫noncardiogenic pulmonary edema非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema）noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫）と難治性低酸素血症であり、原因治療に加えて、低一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）、圧制限、腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）、適切なPEEP、保守的水分管理conservative fluid management保守的水分管理（conservative fluid management）conservative fluid management（保守的水分管理）で人工呼吸器関連肺傷害ventilator-induced lung injury人工呼吸器関連肺傷害（ventilator-induced lung injury）ventilator-induced lung injury（人工呼吸器関連肺傷害）を最小化する。

病態

急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）は、肺炎、敗血症、誤嚥、外傷、輸血、熱傷、ショックなどを契機とする急性びまん性炎症性肺障害である。

flowchart TD
    A["肺性・肺外性侵襲"] --> B["肺胞上皮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
    B --> C["透過性亢進による蛋白性肺水腫"]
    C --> D["サーファクタント障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>"]
    D --> E["シャント増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>"]
    E --> F["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大"]
    F --> G["過大換気応力でVILIが増悪"]

2023年グローバルARDS定義

共通条件

1. 肺炎、肺外感染、外傷、輸血、誤嚥、ショックなどの誘因または新規呼吸症状から1週間以内に発症・悪化する。
2. 胸部X線・CTで両側陰影、または熟練者の肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）で両側BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）／浸潤影があり、胸水、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、腫瘤だけでは説明できない。
3. 肺水腫が心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）または水分過剰だけで説明されず、低酸素が無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）だけで説明されない。心不全とARDSは併存し得る。

非挿管ARDS

高流量鼻酸素療法high-flow nasal oxygen, HFNO高流量鼻酸素療法（high-flow nasal oxygen, HFNO）high-flow nasal oxygen, HFNO（高流量鼻酸素療法）30 L/分以上、または呼気終末圧5 cmH₂O以上のNIV／CPAP使用中に、次を満たす。

• P/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）300 mmHg以下、または
• SpO₂ 97%以下でS/F比315以下

挿管ARDSの重症度

PEEP 5 cmH₂O以上で判定する。SpO₂ 97%以下ならS/F比も代用できる。

資源制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）環境では、S/F比315以下と両側画像所見を用い、最低PEEP、最低流量、特定装置を必須としない修正版がある。

診断と鑑別

• 原因：肺炎、誤嚥、敗血症、膵炎、外傷、輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）など
• 酸素化：SpO₂、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）、P/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）またはS/F比
• 画像：両側陰影、依存部無気肺dependent atelectasis依存部無気肺（dependent atelectasis）dependent atelectasis（依存部無気肺）、肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）・胸膜不整
• 心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）：病歴、心エコー、弁・左室機能、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）、治療反応
• その他：びまん性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhageびまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血）、急性好酸球性肺炎acute eosinophilic pneumonia急性好酸球性肺炎（acute eosinophilic pneumonia）acute eosinophilic pneumonia（急性好酸球性肺炎）、薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、PE

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxic / hypoxemic'>低酸素性</span>呼吸不全"] --> B["1週間以内の誘因を確認"]
    B --> C["両側肺陰影を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic pulmonary edema'>心原性肺水腫</span>・水分過剰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory support'>呼吸支持</span>条件下でP/FまたはS/Fを算出"]
    E --> F["非挿管・挿管ARDSを分類"]
    F --> G["原因治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung-protective strategy'>肺保護戦略</span>を開始"]

呼吸管理

非挿管時

HFNOを用い、呼吸数、努力呼吸、意識、循環、酸素化を短い間隔で再評価する。NIVは選択例で用いるが、高い吸気努力による患者自己誘発肺傷害patient self-inflicted lung injury患者自己誘発肺傷害（patient self-inflicted lung injury）patient self-inflicted lung injury（患者自己誘発肺傷害）（patient self-inflicted lung injury：P-SILI）と挿管遅延に注意する。難治性低酸素、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識障害、ショックでは挿管を遅らせない。

肺保護換気

• 一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）4〜8 mL/kg予測体重predicted body weight予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重）、通常6 mL/kgから開始する。実体重ではない。
• プラトー圧plateau pressureプラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧）を30 cmH₂O未満に保ち、可能なら駆動圧driving pressure駆動圧（driving pressure）driving pressure（駆動圧）も低くする。
• 酸素化を保つ最小限のFiO₂を用い、過度の高酸素を避ける。
• 中等症〜重症では、血行動態と過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）を監視しながら低PEEPより高PEEP戦略を検討する。
• PEEP 35 cmH₂O以上を60秒超用いるような長時間リクルートメント手技recruitment maneuverリクルートメント手技（recruitment maneuver）recruitment maneuver（リクルートメント手技）は行わない。

予後を改善する補助療法

ルーチンに行わない治療

• 100%酸素を固定して長時間投与する。
• 長時間・高圧のリクルートメント手技recruitment maneuverリクルートメント手技（recruitment maneuver）recruitment maneuver（リクルートメント手技）を一律に行う。
• 一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素）や吸入プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）を死亡改善目的でルーチン使用する。これらは難治性低酸素や右室不全で、決定的治療への短い救援橋渡しとしてのみ検討する。
• 高頻度振動換気を中等症〜重症ARDSへルーチン使用する。
• 画像上の浮腫だけを理由に、ショック中の必要な循環蘇生を中止する。

VV-ECMOの考え方

VV-ECMOは静脈から脱血blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)）blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）し、膜型人工肺membrane oxygenator膜型人工肺（membrane oxygenator）membrane oxygenator（膜型人工肺）でガス交換後に静脈へ戻すため、循環を直接支えない。可逆性、人工呼吸期間、年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）予後、出血リスク、施設経験を総合する。早い専門施設相談が重要であり、古いMurrayスコアだけで導入を決めない。

全身管理と回復期

• 原因感染の抗菌薬、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、誤嚥・外傷などの治療
• VTE・ストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）のリスク別予防、経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）
• 浅い鎮静、毎日の覚醒・離脱評価、早期リハビリを可能な範囲で行う
• 人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）、気胸、右室不全、せん妄、ICU関連筋力低下ICU-acquired weaknessICU関連筋力低下（ICU-acquired weakness）ICU-acquired weakness（ICU関連筋力低下）を監視する
• 生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）では呼吸機能、筋力、認知・精神症状を含む集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群）を長期支援する

まとめ

• ARDSは透過性肺水腫、シャント、肺コンプライアンスlung compliance肺コンプライアンス（lung compliance）lung compliance（肺コンプライアンス）低下を来す急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）性肺障害である。
• グローバルARDS定義はHFNO 30 L/分以上の非挿管患者、S/F比、肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）を診断に含める。
• 肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）は予測体重predicted body weight予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重）4〜8 mL/kg、プラトー圧plateau pressureプラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧）30 cmH₂O未満を基本とする。
• 中等症〜重症では腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）と適切な高PEEPを用い、長時間リクルートメントrecruitment (maneuver, e.g. lung recruitment in ARDS)リクルートメント（recruitment (maneuver, e.g. lung recruitment in ARDS)）recruitment (maneuver, e.g. lung recruitment in ARDS)（リクルートメント）は避ける。
• 難治性重症例は、標準治療を最適化したうえで専門施設のVV-ECMOを早期に検討する。