乳突削開術と根治的乳突削開術

🧠 全体像：乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）は乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）を削開Drilling削開（Drilling）Drilling（削開）して感染・真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）・腫瘍へ到達する手術である。真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）に対する鼓室乳突手術tympanomastoid surgery鼓室乳突手術（tympanomastoid surgery）tympanomastoid surgery（鼓室乳突手術）では、後方外耳道ear-canal後方外耳道（ear-canal）ear-canal（後方外耳道）壁を温存する外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU)外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型）か、除去して開放術腔cavity術腔（cavity）cavity（術腔）を作る外耳道後壁削除型canal wall down (CWD)外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型）かが主要な分岐となる。

目的と適応

耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）または経外耳道アプローチtranscanal approach経外耳道アプローチ（transcanal approach）transcanal approach（経外耳道アプローチ）で乳突皮質を開け、蜂巣air cells蜂巣（air cells）air cells（蜂巣）を削開Drilling削開（Drilling）Drilling（削開）して病変を除去し、必要な構造へ安全な術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）を作る。

• 抗菌薬・排膿に反応しない急性融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎） / 膿瘍
• 真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）、慢性化膿性中耳炎
• 人工内耳手術cochlear implantation人工内耳手術（cochlear implantation）cochlear implantation（人工内耳手術）の手術アプローチsurgical approach手術アプローチ（surgical approach）surgical approach（手術アプローチ）
• 外側頭蓋底腫瘍skull base tumor頭蓋底腫瘍（skull base tumor）skull base tumor（頭蓋底腫瘍）（Lateral skull-base tumor: vestibular schwannoma、meningiomaなど）への到達
• 顔面神経減圧術facial nerve decompression顔面神経減圧術（facial nerve decompression）facial nerve decompression（顔面神経減圧術）、迷路摘出術labyrinthectomy迷路摘出術（labyrinthectomy）labyrinthectomy（迷路摘出術）などの到達路surgical approach (access route)到達路（surgical approach (access route)）surgical approach (access route)（到達路）
• 外側 / S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞）血栓症や錐体尖病変petrous apex disease錐体尖病変（petrous apex disease）petrous apex disease（錐体尖病変）の感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）

手術解剖

削開Drilling削開（Drilling）Drilling（削開）では鼓室天蓋tegmen tympani鼓室天蓋（tegmen tympani）tegmen tympani（鼓室天蓋）上方、S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞）後方、後方外耳道ear-canal後方外耳道（ear-canal）ear-canal（後方外耳道）壁前方が境界となる。解剖学的指標anatomical landmark解剖学的指標（anatomical landmark）anatomical landmark（解剖学的指標）としてヘンレ棘spine of Henleヘンレ棘（spine of Henle）spine of Henle（ヘンレ棘）、側頭線temporal line側頭線（temporal line）temporal line（側頭線）、乳突洞mastoid antrum乳突洞（mastoid antrum）mastoid antrum（乳突洞）、外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）、キヌタ骨incusキヌタ骨（incus）incus（キヌタ骨）短脚short process短脚（short process）short process（短脚）、顔面神経、顎二腹筋稜digastric ridge顎二腹筋稜（digastric ridge）digastric ridge（顎二腹筋稜）を同定する。

⚠️ 顔面神経、外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）、鼓室天蓋tegmen tympani鼓室天蓋（tegmen tympani）tegmen tympani（鼓室天蓋） / 硬膜、S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞）、頸静脈球jugular bulb頸静脈球（jugular bulb）jugular bulb（頸静脈球）に近いため、解剖の連続認識が安全性の鍵となる。

分類

外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU)外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型）は外耳道形態・聴覚面で有利だが、隠れた陥凹部の残存 / 反復性真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）リスクがあり、二期確認second-look二期確認（second-look）second-look（二期確認）または拡散強調磁気共鳴画像経過観察diffusion-weighted MRI follow-up拡散強調磁気共鳴画像経過観察（diffusion-weighted MRI follow-up）diffusion-weighted MRI follow-up（拡散強調磁気共鳴画像経過観察）を要する。外耳道後壁削除型canal wall down (CWD)外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型）は病変制御disease control病変制御（disease control）disease control（病変制御）と観察性に優れる一方、術腔管理cavity care術腔管理（cavity care）cavity care（術腔管理）、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、水への不耐、補聴器調整hearing-aid fitting補聴器調整（hearing-aid fitting）hearing-aid fitting（補聴器調整）困難を生じ得る。充填術Obliteration充填術（Obliteration）Obliteration（充填術）や管canal管（canal）canal（管）-壁再建は術腔cavity術腔（cavity）cavity（術腔）問題の軽減を目的に行われ、残存・再発を減らす可能性があるが、比較データの確実性には限界がある。²

術後合併症

• 残存 / 反復性真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）、持続性感染、術腔cavity術腔（cavity）cavity（術腔）肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）
• 伝音難聴CHL伝音難聴（CHL）CHL（伝音難聴） / 感音難聴、耳小骨性損傷ossicular injury耳小骨性損傷（ossicular injury）ossicular injury（耳小骨性損傷）
• 顔面神経損傷facial nerve injury顔面神経損傷（facial nerve injury）facial nerve injury（顔面神経損傷）
• 外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管） / 外リンパ瘻perilymphatic fistula外リンパ瘻（perilymphatic fistula）perilymphatic fistula（外リンパ瘻）、回転性めまい（vertigo）、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）
• 硬膜損傷dural injury硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷）、脳脊髄液漏CSF leak脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏）、髄膜炎
• S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞） / 頸静脈球損傷jugular bulb injury頸静脈球損傷（jugular bulb injury）jugular bulb injury（頸静脈球損傷）、出血
• 鼓索神経chorda tympani鼓索神経（chorda tympani）chorda tympani（鼓索神経）損傷による味覚障害taste disturbance味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害）

術後管理

創部・パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、顔面運動facial movement顔面運動（facial movement）facial movement（顔面運動）、聴覚、回転性めまい（vertigo）、味覚、脳脊髄液漏CSF leak脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏）を確認する。外耳道後壁削除型canal wall down (CWD)外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型）術腔cavity術腔（cavity）cavity（術腔）では定期デブリードマンscheduled debridement定期デブリードマン（scheduled debridement）scheduled debridement（定期デブリードマン）が必要となり得る。真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）では症状がなくても長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）を続ける。

まとめ

• 乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）は病変除去だけでなく、インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）や頭蓋底手術の到達路surgical approach (access route)到達路（surgical approach (access route)）surgical approach (access route)（到達路）にもなる。
• 外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU)外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型）は管canal管（canal）canal（管）壁を温存し、外耳道後壁削除型canal wall down (CWD)外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型）は乳突と外耳道を一腔化single-cavity formation一腔化（single-cavity formation）single-cavity formation（一腔化）する。
• 根治的乳突削開術radical mastoidectomy根治的乳突削開術（radical mastoidectomy）radical mastoidectomy（根治的乳突削開術）は聴覚温存より感染・病変根治を優先する限定的手術である。