Forensic Medicine · 16

脊椎・胸部・腹部損傷

Spinal, chest and abdominal injuries

前提：正常: 背部・脊柱：骨と関節胸部：骨と関節腹部：泌尿器と後腹膜

🧠 全体像：脊椎損傷は「どの方向にどの角度で力が加わったか」によって障害される構造物（椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・椎体・神経弓・横突起transverse process横突起（transverse process）transverse process（横突起））が変わり、胸部損傷は胸郭の可動性・筋機能・壁の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）が保たれるかどうかが呼吸機能を左右する。腹部損傷は脊柱という後方の強固な支持構造scaffold支持構造（scaffold）scaffold（支持構造）に臓器が圧迫されるか、鋭的・銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）による穿通かで臨床像が大きく異なる。

脊椎損傷

脊柱は、互いに連結しつつも可動性を持つ複雑な構造である
屈曲には大きく可動できるよう設計されている一方、側方運動と伸展はより制限されている
交通事故や高所からの転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）などの大外傷で脊椎損傷は非常に頻繁にみられる
脊髄は脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）内に収まっており、脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）が損傷される前に脊髄が損傷されるまでの余地はほとんどない → 外傷生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）にとって、脊椎損傷は最も重大な長期的後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）をもたらし得る損傷の一つである
脊椎損傷の帰結は、正確な解剖学的部位と受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）に依存する
脊椎に加わる力の程度と角度によって、損傷の種類が決まる

力の方向別にみる脊椎損傷のパターン

力の種類	機序・特徴
屈曲	力の伝達様式を変化させ、脊椎をより損傷されやすくする。椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）または椎体の損傷を来し得る。脊椎軸と力の方向が一致しない場合は、神経弓や横突起transverse process横突起（transverse process）transverse process（横突起）が損傷されやすい
むち打ち（whiplash）	交通外傷road traffic injury交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷）死に伴って多くみられ、頸部の過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）によって生じる（過屈曲hyperflexion過屈曲（hyperflexion）hyperflexion（過屈曲）による損傷はより起こりにくい）
過屈曲hyperflexion過屈曲（hyperflexion）hyperflexion（過屈曲）	しゃがんだ姿勢の人の背中に重量物が落下した場合に生じ得る。ラグビーのスクラムや飛び込みなどスポーツでもみられ、致死的または四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）のような重篤な後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を来し得る
強制伸展forceful extension強制伸展（forceful extension）forceful extension（強制伸展）	司法絞首刑judicial hanging司法絞首刑（judicial hanging）judicial hanging（司法絞首刑）に伴う頸部損傷でみられる。落下距離が長く、急激な制止と頸部の強制伸展forceful extension強制伸展（forceful extension）forceful extension（強制伸展）が生じる
強制屈曲forceful flexion強制屈曲（forceful flexion）forceful flexion（強制屈曲）	椎体前方の「楔状骨折wedge fracture楔状骨折（wedge fracture）wedge fracture（楔状骨折）」や圧迫骨折compression fracture圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折）を来しやすい
側方への力lateral forces力（lateral forces）lateral forces（力）	骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）を来し、ある椎体が隣接椎体上を滑走gliding滑走（gliding）gliding（滑走）することで、脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）の完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）が著しく損なわれる
椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）損傷	単独病変として、あるいはより複雑な脊椎損傷の一部として生じ得る

胸部損傷

胸部はあらゆる種類の損傷を受け得るが、特に鈍的損傷blunt force鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷）・穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷の両方に対して脆弱である
十分な呼吸には、胸郭の自由な運動、筋機能、胸壁の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）が必要であり、これらのいずれかを障害する損傷は呼吸能力の低下、ひいては窒息につながり得る
胸部への外部からの圧迫は、運動を制限することで外傷性窒息traumatic asphyxia外傷性窒息（traumatic asphyxia）traumatic asphyxia（外傷性窒息）を来し得る（交通事故、坑道や地震での建造物崩壊など）
意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に、あるいは結果的に胸郭の自由な運動が妨げられる姿勢に置かれた場合も、同様の圧迫が生じ得る

鈍的損傷

肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）を来すことがある
健常な成人では、少数の肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）は疼痛以外に大きな影響を及ぼさないことが多い
呼吸器疾患（COPDなど）を有する場合、呼吸機能悪化や感染のリスクが高まる
多数の肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、特に隣接する肋骨での骨折が重なると、健常な人でも胸壁の機能的連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）が損なわれ、呼吸能力が制限され得る
多発肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）は「動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）」を来し、骨折周囲の胸壁が吸気時に内方へ陥凹する（奇異呼吸paradoxical breathing奇異呼吸（paradoxical breathing）paradoxical breathing（奇異呼吸）：paradoxical respiration）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rib fracture'>肋骨骨折</span>"] --> B["少数の骨折：疼痛のみのことが多い"]
    A --> C["多発・隣接肋骨の骨折"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flail chest'>動揺胸郭</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paradoxical breathing'>奇異呼吸</span>"]
    A --> E["骨折端が内方へ変位"]
    E --> F["胸膜・肺実質を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforation (penetration)'>穿破</span>"]
    F --> G["気胸"]
    F --> H["肋間・肺血管の合併損傷"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemopneumothorax'>血気胸</span>"]
    A --> J["骨折端が外方へ変位し皮膚を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforation (penetration)'>穿破</span>"]
    J --> G

左第10・11・12肋骨の骨折は、直下の脾臓損傷を来すほど強い外力であることを示唆する
骨折端が肺実質まで穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）すると気胸を、肋間・肺血管も損傷すると血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）を来す
成人では、心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR)心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生）や心マッサージ後の剖検で肋骨・胸骨骨折がしばしば認められる（蘇生処置による医原性所見として解釈する）

腹部損傷

腹腔の解剖学的構造が、生じる損傷の種類を大きく規定する
脊柱は後方正中に強固な垂直構造を形成しており、特に前後方向の鈍的外力blunt force鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力）は、正中に位置する臓器を脊柱に押し付けるように圧迫する
この圧迫性損傷により、十二指腸・空腸の打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）（時に断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂））、膵臓破裂、肝臓破裂、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）・腸間膜の損傷など、重度の鈍的臓器損傷を来し得る
成人でこれらの損傷を生じさせるには相当に強い外力が必要であり、交通事故で頻繁にみられる
腎臓と脾臓は血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）のみで固定されており、直達外傷や回転力によって血管茎vascular pedicle血管茎（vascular pedicle）vascular pedicle（血管茎）からの離断avulsion離断（avulsion）avulsion（離断）を来しやすい

鈍的外傷

脾臓の鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）は遅発性破裂を伴うことがあり、受傷から数時間〜数日後に出血・死亡に至ることがある
膵損傷は仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）の形成につながり得る
診断確定後の治療は、保存的治療または外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）のいずれかとなる

穿通性損傷

腹部の穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷は、銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）または鋭的外力のいずれによっても生じ得る
損傷の影響は、創洞wound track創洞（wound track）wound track（創洞）が及ぶ臓器・血管にほぼ完全に依存する
大動脈やIVC（下大静脈）への穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷は、高度の出血を来し急速な死につながり得る
腸管や胃の破裂による腹膜炎は、手遅れになるまで認識されないことがあり、その間に圧倒的な敗血症に進行し得る
剖検時の腹膜炎や血栓の所見は、いずれも腹腔内外傷から死亡までの経過時間age経過時間（age）age（経過時間）を推定する手掛かりとなる

まとめ

脊椎損傷は加わる力の方向（屈曲・むち打ち・過屈曲hyperflexion過屈曲（hyperflexion）hyperflexion（過屈曲）・強制伸展forceful extension強制伸展（forceful extension）forceful extension（強制伸展）・強制屈曲forceful flexion強制屈曲（forceful flexion）forceful flexion（強制屈曲）・側方力）によって、損傷される構造物（椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）、椎体、神経弓、横突起transverse process横突起（transverse process）transverse process（横突起））と重症度が異なる。
胸部損傷は肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）の数・部位によって呼吸機能への影響が変わり、動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）・気胸・血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）に進展し得る。左下位lower下位（lower）lower（下位）肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）は脾損傷を、CPR後の骨折は蘇生に伴う所見として解釈する。
腹部損傷は、脊柱への圧迫による鈍的臓器損傷（十二指腸・膵・肝など）と、創洞wound track創洞（wound track）wound track（創洞）が及ぶ範囲に依存する穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）損傷（大動脈・IVC損傷での急速死、腸管穿孔intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔）による遅発性腹膜炎など）に大別して評価する。