頭頸部損傷

🧠 全体像：頭部は体重に対して重く、頭蓋という閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）に脳が収まっているため、外力は頭皮→頭蓋骨→脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）→血管という順に波及し、しかも頭蓋内圧が上がっても内部で「逃げ場」がないため二次的損傷につながりやすい。損傷部位（皮膚・骨・脳・血管）ごとに特徴的な所見を押さえ、頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）を示唆する臨床徴候（眼窩周囲斑状出血raccoon eyes眼窩周囲斑状出血（raccoon eyes）raccoon eyes（眼窩周囲斑状出血）〔raccoon eyes〕・ハローサインhalo signハローサイン（halo sign）halo sign（ハローサイン）〔halo sign〕・バトル徴候Battle signバトル徴候（Battle sign）Battle sign（バトル徴候）〔Battle sign〕）や硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）の鑑別、脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）の機序を体系的に整理することが法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）的評価の核になる。

頭頸部が損傷を受けやすい理由

• 頭部は体格に対して相対的に重い（特に小児で顕著）
• 頭部は頸部を介して体幹に比較的不安定な形で連結している
• 頭蓋骨と皮膚の間の結合組織（CT）は薄い
• 頭蓋内圧が上昇しても、頭蓋という硬い壁は拡張できないため、二次的な脳損傷につながる

損傷は以下の4つの層・構造に生じ得る。

• 皮膚＋結合組織（頭皮）
• 骨（頭蓋骨）
• 脳
• 血管

頭皮の損傷

損傷を生じさせる力の種類による分類：

• 機械的外力 → 鈍的損傷blunt force鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷）、鋭的損傷sharp force鋭的損傷（sharp force）sharp force（鋭的損傷）、複合損傷（銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）・咬傷）
• 熱・寒冷による損傷

鈍的外力が頭皮に及ぼす影響

頭蓋骨が「金床anvil金床（anvil）anvil（金床）」のように作用するため、以下が生じやすい。

• 裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）
• より明瞭なパターンを示す打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）痕

頭皮内出血がどの層に及ぶかで、以下のように解釈が分かれる。

銃創

• 銃口muzzle銃口（muzzle）muzzle（銃口）が皮膚に密着した状態で発射discharge発射（discharge）discharge（発射）されると、発射discharge発射（discharge）discharge（発射）圧により皮膚が頭蓋骨から持ち上げられ、「爆発ポケットexplosion pocket爆発ポケット（explosion pocket）explosion pocket（爆発ポケット）」を形成する

頭蓋骨の損傷

神経頭蓋の骨折

⭐ ヒンジ骨折hinge fractureヒンジ骨折（hinge fracture）hinge fracture（ヒンジ骨折）は「側頭部への強打」、輪状骨折ring fracture輪状骨折（ring fracture）ring fracture（輪状骨折）は「高所からの転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）・足からの着地」という、それぞれ異なる受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）を示唆する所見として知られる。

臨床側からみたポイント

• 線状骨折linear fracture線状骨折（linear fracture）linear fracture（線状骨折）は見落としやすいため、頭蓋冠calvaria頭蓋冠（calvaria）calvaria（頭蓋冠）のCT撮影が必要
• 特殊型として縫合離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）がある
• 銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）による骨折は円錐状の孔conus-shaped hole孔（conus-shaped hole）conus-shaped hole（孔）を形成する
• 頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）を示唆する臨床徴候

顔面頭蓋の骨折

ルフォーLe Fortルフォー（Le Fort）Le Fort（ルフォー）骨折分類

• 吹き抜け骨折：眼窩縁を損なうことなく、眼窩壁のみが孤立して骨折するもの

脳の損傷

脳振盪

原因として2つの機序が想定される。

• 網様体賦活系reticular formation網様体賦活系（reticular formation）reticular formation（網様体賦活系）の活動の一過性低下

  • 脳幹の一過性循環障害による酸素欠乏oxygen deprivation酸素欠乏（oxygen deprivation）oxygen deprivation（酸素欠乏）
  • 脳幹のねじれ（torsion）

• 大脳皮質細胞の電気化学的変化

• 脳浮腫を伴って生じる

  • 小児で特に顕著
  • 細胞外腔への急速な水分の滲出
  • 小児では、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）に伴う脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）が死につながることがある

• 臨床的には、構造的損傷structural damage構造的損傷（structural damage）structural damage（構造的損傷）を伴わない意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）として現れる

脳挫傷・裂傷

• しばしば頭蓋骨の開放を伴わず、ねじれ・加速・減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）によって生じる

flowchart TD
    A["頭部への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct force (impact)'>直達外力</span>"] --> B["1次衝撃：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coup'>直撃</span>"]
    B --> C["脳が衝撃を受けた側の頭蓋内面に衝突"]
    A --> D["脳の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inertia'>慣性</span>運動（吸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attractive force'>引力</span>）"]
    D --> E["2次衝撃：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrecoup'>反衝</span>"]
    E --> F["衝撃部位の反対側（後頭部側）に脳が衝突"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrecoup injury'>反衝損傷</span>は、しばしば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coup injury'>直撃損傷</span>（coup injury）より重症化しやすい"]

びまん性軸索損傷

• 臨床像：意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）が続くが、画像検査では明らかな損傷を認めず、回復は非常に緩徐か、まったく回復しないこともある
• せん断力shear forceせん断力（shear force）shear force（せん断力）によって脳に生じる
• 肉眼的変化を伴わないことが多い
• 顕微鏡的にはびまん性の白質障害white matter lesions白質障害（white matter lesions）white matter lesions（白質障害）を認める
• 最も脆弱な部位：脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）、脳幹

血管の損傷（頭蓋内出血）

硬膜外血腫 vs 硬膜下血腫

くも膜下出血

• しばしば脳表面の損傷を伴う
• 外傷以外の自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）の原因：脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）の破裂、脳室からの出血（脳卒中による）

外傷性か自然発生かの整理

• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）は常に外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）である（例外：焼死体における死後post-mortem死後（post-mortem）post-mortem（死後）性硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫））
• 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）：外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、あるいは脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）に続発するもの、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）（外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）のこともある）
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）：外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）いずれもあり得るため、脳表面の損傷の有無を確認する

頭蓋内圧とヘルニア

• 頭蓋腔cranial cavity頭蓋腔（cranial cavity）cranial cavity（頭蓋腔）は限られた空間であるため、以下のいずれかが増大するとICPが上昇する：脳組織（浮腫）、血液（出血）、髄液（流出路の閉塞）、そして腫瘍

flowchart TD
    A["頭蓋内圧上昇（ICP増加）"] --> B["脳の構造物が本来の位置からずれる（re-alignment）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cingulate herniation'>帯状回ヘルニア</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonsillar herniation'>扁桃ヘルニア</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tentorial herniation'>テント切痕ヘルニア</span>"]
    C --> F["圧迫による出血・機能異常"]
    D --> F
    E --> F

頸部損傷

• 頸部は多様な損傷を受ける部位である
• 上気道・上部消化管、主要血管、主要神経幹、脊柱、脊髄という多数の重要構造が存在するため、法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）上の意義が大きい
• つかまれやすい部位であること、また頭部の重量ゆえに頸部に対する急激な運動（交通事故での急減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）、いわゆる「むち打ち：whiplash」）が生じやすいことから、暴行・事故いずれでも損傷を受けやすい
• 鋭的な穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）外傷は多様な複雑構造を損傷し得るため、生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）・剖検いずれにおいても、自招性self-inflicted自招性（self-inflicted）self-inflicted（自招性）か他害性inflicted by another他害性（inflicted by another）inflicted by another（他害性）かを慎重に評価する必要がある

まとめ

• 頭部は重量・不安定な連結・薄い結合組織・閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）という構造的特徴から損傷を受けやすく、皮膚・骨・脳・血管のいずれの層で損傷が起きているかを系統的に評価する。
• 頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）は眼窩周囲斑状出血raccoon eyes眼窩周囲斑状出血（raccoon eyes）raccoon eyes（眼窩周囲斑状出血）・ハローサインhalo signハローサイン（halo sign）halo sign（ハローサイン）・バトル徴候Battle signバトル徴候（Battle sign）Battle sign（バトル徴候）といった臨床徴候から、骨折部位（前頭蓋窩anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa）anterior cranial fossa（前頭蓋窩）／中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩））を推定できる。
• 直撃損傷coup injury直撃損傷（coup injury）coup injury（直撃損傷）と反衝側contrecoup反衝側（contrecoup）contrecoup（反衝側）損傷は、反衝側contrecoup反衝側（contrecoup）contrecoup（反衝側）がより重症化しやすい点、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）は動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・レンズ状で急速進行、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）は静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）で緩徐進行という対比を押さえる。
• 頸部は上気道・大血管・脊髄など重要構造が密集し、むち打ちや穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）外傷では自招性self-inflicted自招性（self-inflicted）self-inflicted（自招性）・他害性inflicted by another他害性（inflicted by another）inflicted by another（他害性）の鑑別が重要になる。