拡張型心筋症

🧠 全体像：拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）（dilated cardiomyopathy：DCM）は、左室または両室の拡張と収縮機能障害 systolic dysfunction 収縮機能障害（systolic dysfunction） systolic dysfunction（収縮機能障害） を特徴とする心筋疾患である。弛緩した拡大心、機能性房室弁 AV valve 房室弁（AV valve） AV valve（房室弁） 逆流、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、不整脈を生じうる。

原因

💡 TTN切断型変異（TTNtv）は「あるかないか」ではなく「どこにあるか」で読む。 拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） 312例・対照249例を調べた研究で、TTN切断型変異は拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） の27％（54/203、次世代シークエンスnext-generation sequencing, NGS 次世代シークエンス（next-generation sequencing, NGS）next-generation sequencing, NGS（次世代シークエンス） 例）に対し対照でも3％（7/249）に見つかった。家系内で共分離 cosegregation 共分離（cosegregation） cosegregation（共分離） し（合計LODスコア11.1）、40歳以降の観察浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） は95％超である。決定的なのは分布で、発症に結びつく変異はタイチン Titin タイチン（Titin） Titin（タイチン） のA帯領域に偏り、Z帯Z-discZ帯（Z-disc）Z-disc（Z帯）・M帯領域には見られなかった¹。5,267人でシークエンス sequence シークエンス（sequence） sequence（シークエンス） と心臓表現型を統合した研究はこれをさらに精密化し、心臓で実際に発現するアイソフォーム isoform アイソフォーム（isoform） isoform（アイソフォーム） に当該エクソンがどれだけ取り込まれるかと変異の位置を組み合わせれば、病的なTTNtvと良性のTTNtvを識別できることを示した。TTNtvは外来通院中の拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） で最も一般的な遺伝的原因 genetic origin 遺伝的原因（genetic origin） genetic origin（遺伝的原因） であり、機序は長さ依存性 length-dependent 長さ依存性（length-dependent） length-dependent（長さ依存性） と考えられている²。

⚠️ したがって「TTNtvが見つかった＝拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） の原因」ではない。 対照集団にも一定割合で存在するため、位置を考慮せずに病的と判定してはならない。特発性拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） のうち家族性例の約25％・孤発例の18％をTTN切断型変異が占めるという数字は、逆にいえば残りは別の原因である¹。

周産期心筋症（peripartum cardiomyopathy）は妊娠高血圧症候群を伴うことがあるが、高血圧の存在を発症条件とはしない。定義は「他に既知の心不全原因がない女性が、妊娠最終月または分娩後数か月に駆出率低下型心不全 heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) 駆出率低下型心不全（heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)） heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)（駆出率低下型心不全） として発症すること」であり、妊娠中の高血圧性心疾患 hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） は必須条件ではなく、肺塞栓・心筋梗塞・既存心疾患とならぶ鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） のひとつとして扱われる。最大20％に遺伝的寄与があり、とくにTTN切断型変異が関与する——上の遺伝性の欄と地続きの病態である。酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） によるプロラクチンの心毒性断片への切断が病態の駆動因子 driver 駆動因子（driver） driver（駆動因子） とされ、ブロモクリプチンbromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン） による分泌遮断が2つの臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で有望な結果を示している³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte injury'>心筋細胞傷害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic vulnerability'>遺伝的脆弱性</span>"] --> B["収縮力低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>低下"]
    C --> D["心室拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall stress'>壁応力</span>増加"]
    D --> E["機能性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve'>僧帽弁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood flow stasis'>血流うっ滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span>"]
    B --> G["心不全・不整脈"]

形態と合併症

治療の考え方

標準心不全治療、原因治療、除細動器defibrillators除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器）・再同期療法、血栓塞栓予防などを病態に応じて組み合わせる。心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） は進行例の重要な選択肢だが、「唯一の根治治療 curative therapy根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療）」と一律には表現しない。周産期心筋症peripartum cardiomyopathy 周産期心筋症（peripartum cardiomyopathy）peripartum cardiomyopathy（周産期心筋症） は罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率が高い一方で、部分的そしてしばしば完全な回復も高率に得られる——「拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） の表現型＝不可逆」ではないことを示す代表例である³。

まとめ

• DCMは心室拡張と収縮機能障害 systolic dysfunction 収縮機能障害（systolic dysfunction） systolic dysfunction（収縮機能障害） が中心である。
• 機能性弁逆流、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、不整脈を合併する。
• 原因と重症度に応じた治療で予後は大きく異なり、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な死亡率で説明しない。