髄芽腫（M分類とリスク層別化）

🧠 全体像：組織像（小円形青色細胞small round blue cell小円形青色細胞（small round blue cell）small round blue cell（小円形青色細胞）、Homer-Wright偽ロゼットHomer-Wright rosettesHomer-Wright偽ロゼット（Homer-Wright rosettes）Homer-Wright rosettes（Homer-Wright偽ロゼット））と分子群（WNT・SHH・非WNT非SHH）の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）に既出である。本項では、脳脊髄液（CSFCSF, cerebrospinal fluid）を介した播種の程度を表すM分類と、それに基づく治療強度のリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）、関連する症候群を補足する。

M分類（CSF播種の評価）

この区分はChangら（Radiology 1969年）が小脳髄芽腫 Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma） Medulloblastoma（髄芽腫） の術中所見に基づく病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） として提唱したもの¹で、現在流通しているのはその修正版である²。この病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） はT分類（腫瘍径3 cmを境に、中脳水道cerebral aqueduct中脳水道（cerebral aqueduct）cerebral aqueduct（中脳水道）・Luschka孔foramen of Luschka Luschka孔（foramen of Luschka）foramen of Luschka（Luschka孔） への進展、脳幹への明らかな進展、中脳水道cerebral aqueduct 中脳水道（cerebral aqueduct）cerebral aqueduct（中脳水道） より上方・大孔foramen magnum 大孔（foramen magnum）foramen magnum（大孔） より下方への進展で細分）も併せもつが、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） に残ったのは主にM分類のほうである²。

リスク層別化

⚠️ 年齢基準は主に、放射線による乳幼児の神経発達への長期毒性を避けるためのものである。乳幼児では可能な限り放射線療法を回避・遅延し、化学療法中心の治療を優先することが多い。晩期毒性late toxicity 晩期毒性（late toxicity）late toxicity（晩期毒性） を減らす方向は照射法の側でも追求されており、陽子線治療proton beam therapy 陽子線治療（proton beam therapy）proton beam therapy（陽子線治療） は光子線に比べ神経認知・内分泌の合併症が少ないと報告されている³。

💡 上の2群分けは臨床因子（年齢・M分類・残存腫瘍residual tumor 残存腫瘍（residual tumor）residual tumor（残存腫瘍） 量）を軸にした古典的な枠組みである。分子群を軸にした層別化がこれに重なる形で提案されている。 2015年の国際コンセンサスは、3〜17歳の非乳児髄芽腫 Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma） Medulloblastoma（髄芽腫） を生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） で4段階に定義した——低リスク（生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） 90%超）・標準リスク（75〜90%）・高リスク（50〜75%）・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） （50%未満）⁴。

⚠️ 古い2群分けを捨てるのではなく、対応づけて覚える。 臨床因子による標準／高リスクの2群分けは実習・試験でそのまま問われるうえ、M分類と残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） 量はコンセンサス側でも「転移の有無」として層別の軸に入っている。変わったのは「同じM0・全摘出でも分子群によって予後が大きく違う」という点であり、M分類が不要になったわけではない。

flowchart TD
    A["手術検体で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Medulloblastoma'>髄芽腫</span>を確定"] --> B["全脊髄軸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・脳脊髄液細胞診でM分類を決定"]
    B --> C["年齢・M分類・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual tumor'>残存腫瘍</span>量・分子群を統合"]
    C --> D{"標準リスクか高リスクか"}
    D -->|"標準リスク"| E["減量した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craniospinal irradiation'>全脳全脊髄照射</span>＋化学療法"]
    D -->|"高リスク"| F["標準用量以上の照射＋強化化学療法"]

💡 WHOWHO（World Health Organization）分類でSHH群がTP53の状態で二分されているのは、予後差がそれだけ大きいからである。 現行分類の遺伝学的に定義される区分は、WNT活性化型・SHH活性化型かつTP53野生型・SHH活性化型かつTP53変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）・非WNT非SHH型の4つである⁵。397例の解析では、SHH群の5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） はTP53変異例41%±9%に対し非変異例81%±5%（P<0.001）と大きく開き、5歳超のSHH髄芽腫 Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma） Medulloblastoma（髄芽腫） の死亡の72%をTP53変異例が占めた。一方WNT群では変異例90%±9%・非変異例97%±3%（P=0.21）と差が出ず、TP53変異の意味は分子群ごとに違う⁶。⚠️ したがって「TP53変異があれば予後不良」と分子群を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） して覚えない。

関連症候群

まとめ

• 組織像・分子群（WNT・SHH・非WNT非SHH）の詳細は髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）を参照する。
• M分類（Chang分類）はCSF播種の程度をM0〜M4で表し、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） の中心的因子である。原著はChangら（Radiology 1969年）で¹、実際に用いられているのはその修正版である²。
• 標準リスク群では治療強度を減量し、高リスク群（若年・播種あり・大きな残存腫瘍 residual tumor残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍））では強化治療を行う。
• 現行のWHO分類で遺伝学的に定義される区分は、WNT活性化型・SHH活性化型かつTP53野生型・SHH活性化型かつTP53変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）・非WNT非SHH型の4つである⁵。
• 分子群を軸にしたコンセンサスのリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） （低リスク：WNT群など生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 90%超／超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） ：転移のあるグループ3とTP53変異を伴うSHH群、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） 50%未満）は、臨床因子による標準／高リスクの2群分けを置き換えるのではなく重ねて用いる⁴。
• Gorlin症候群Gorlin syndromeGorlin症候群（Gorlin syndrome）Gorlin syndrome（Gorlin症候群）・Turcot症候群Turcot syndromeTurcot症候群（Turcot syndrome）Turcot syndrome（Turcot症候群）・Li-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群） はそれぞれSHH・WNT・SHH群の髄芽腫 Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma） Medulloblastoma（髄芽腫） と関連しうる。Li-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群） との関係は強く、SHH／TP53変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） の小児の56%が生殖細胞系列TP53変異をもつ⁶。