Internal Medicine · H-16

血小板増多症

Thrombocytosis

前提：病態: 本態性血小板血症
前提：正常: 造血。血液の組成。
疾患: 肢端紅痛症
検査値: 血小板増多症

🧠 全体像：血小板増多症thrombocytosis血小板増多症（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増多症）は一般に血小板 > 450 × 10^9/Lで、感染・炎症・鉄欠乏などによる反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）と、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）によるクローン性増多に分ける。反応性では原因治療が基本で、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけを理由にアスピリンを投与しない。本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症）では血栓だけでなく、極端な増多に伴う後天性VWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）と出血にも注意する。

原因

分類	主な原因
反応性	急性感染、慢性炎症、鉄欠乏、出血、溶血、手術、外傷、悪性腫瘍
脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）	脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）、機能的無脾症functional asplenia機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症）
クローン性	ET、真性赤血球増加症polycythemia vera, PV真性赤血球増加症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性赤血球増加症）、原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）、慢性骨髄性白血病chronic myeloid leukemia, CML慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髄性白血病）、MDS/MPN
偽性	赤血球断片red cell fragment赤血球断片（red cell fragment）red cell fragment（赤血球断片）、微生物、クリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）などを機器が血小板と誤認

診断アプローチ

flowchart TD
    A["血小板 > 450 × 10^9/L"] --> B["CBC再検と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C["一過性または反応性原因あり"]
    B --> D["持続性・原因不明"]
    C --> E["感染・炎症・鉄欠乏・がん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>を評価"]
    E --> F["原因治療後に再検"]
    D --> G["JAK2 V617F"]
    G --> H["陰性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calreticulin gene'>CALR</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MPL gene'>MPL</span>など"]
    H --> I["BCR::ABL1と他MPNを除外"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>を統合"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='essential thrombocythemia, ET'>本態性血小板血症</span>を診断"]

初期評価

過去のCBCで持続性を確認する
塗抹で真の血小板増加thrombocytosis血小板増加（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増加）、巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、白赤芽球症leukoerythroblastosis白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症）を確認する
フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・TSATで鉄欠乏を評価する
CRPなどで炎症、病歴・診察で感染・悪性腫瘍を評価する
赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、白血球増加、脾腫、微小循環症状microcirculatory symptoms微小循環症状（microcirculatory symptoms）microcirculatory symptoms（微小循環症状）、血栓歴を確認する
持続性で説明不能ならJAK2/CALR/MPL、BCR::ABL1、骨髄を検討する

反応性とETの比較

項目	反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）	本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症）
経過	原因とともに変動	持続性
原因	感染、炎症、鉄欠乏など	造血幹細胞クローン
塗抹	多くは形態正常	大型・巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、形態不同
遺伝子	MPNドライバー変異driver mutationドライバー変異（driver mutation）driver mutation（ドライバー変異）なし	`JAK2`、`CALR`、`MPL`のいずれかが多い
脾腫	原因による	あり得る
血栓・微小循環症状microcirculatory symptoms微小循環症状（microcirculatory symptoms）microcirculatory symptoms（微小循環症状）	原因疾患による	動静脈血栓、肢端紅痛症erythromelalgia肢端紅痛症（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛症）など

本態性血小板血症

ETの診断は持続性血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）、巨核球増殖megakaryocytic proliferation巨核球増殖（megakaryocytic proliferation）megakaryocytic proliferation（巨核球増殖）を示す骨髄、他の骨髄系腫瘍myeloid neoplasm骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍）の除外、ドライバー変異driver mutationドライバー変異（driver mutation）driver mutation（ドライバー変異）またはクローン性の証明を組み合わせる。血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけで診断しない。

症状・合併症

無症候性
肢端紅痛症erythromelalgia肢端紅痛症（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛症）、頭痛、視覚症状など微小循環障害
脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）、心筋梗塞、DVT、内臓静脈血栓
鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、消化管出血、皮下出血
骨髄線維症Myelofibrosis骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症）・急性白血病へのまれな進展

血栓リスク

実用的な層別化では、血栓既往、年齢> 60歳、JAK2変異を重視する。心血管リスク、白血球増加、出血歴、妊娠希望も治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）へ加える。

リスク	概要
非常に低い	60歳以下、血栓歴なし、JAK2野生型
低い	60歳以下、血栓歴なし、JAK2変異あり
中間	60歳超、血栓歴なし、JAK2野生型
高い	血栓歴あり、または60歳超かつJAK2変異あり

治療

反応性血小板増多

感染、炎症、鉄欠乏、悪性腫瘍など原因を治療する。血小板が1,000 × 10^9/Lを超えても、反応性という理由だけでアスピリンや細胞減少療法cytoreductive therapy細胞減少療法（cytoreductive therapy）cytoreductive therapy（細胞減少療法）を開始しない。血栓があれば通常の血栓治療thrombus treatment血栓治療（thrombus treatment）thrombus treatment（血栓治療）を行い、別のリスクを評価する。

ET

治療	適応・注意
低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）	血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）・微小循環症状microcirculatory symptoms微小循環症状（microcirculatory symptoms）microcirculatory symptoms（微小循環症状）・JAK2変異を踏まえ選択。出血・VWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）なら避ける
ヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）	高リスク患者の代表的第一選択細胞減少薬
ペグ化PEGylatedペグ化（PEGylated）PEGylated（ペグ化）インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）α	若年、妊娠希望などで有用。妊娠中も専門管理で選択される
アナグレリド	他薬不耐・抵抗例の代替。心血管副作用などに注意
血小板アフェレーシスplateletpheresis血小板アフェレーシス（plateletpheresis）plateletpheresis（血小板アフェレーシス）	生命危機の血栓・出血で迅速低下が必要な例に一時的使用

極端な血小板増多と出血

血小板が概ね> 1,000 × 10^9/Lでは、高分子量high molecular weight高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量）VWF多量体oligomer / multimer多量体（oligomer / multimer）oligomer / multimer（多量体）が消費されて後天性フォン・ヴィレブランド症候群acquired von Willebrand syndrome (AVWS)後天性フォン・ヴィレブランド症候群（acquired von Willebrand syndrome (AVWS)）acquired von Willebrand syndrome (AVWS)（後天性フォン・ヴィレブランド症候群）を生じ、血小板が多いのに出血することがある。VWF抗原von Willebrand factor antigenVWF抗原（von Willebrand factor antigen）von Willebrand factor antigen（VWF抗原）・活性と出血歴を評価し、異常があればアスピリンを避け、細胞減少療法cytoreductive therapy細胞減少療法（cytoreductive therapy）cytoreductive therapy（細胞減少療法）を検討する。数値は絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）閾値ではなく、症状と検査で判断する。

妊娠

ET妊娠は流産、胎盤機能不全、母体血栓のリスクがある。低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、LMWH、ペグ化PEGylatedペグ化（PEGylated）PEGylated（ペグ化）インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）の適応を、既往・変異・出血リスクに基づき産科と血液科で計画する。VKA、DOAC、ヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）を自己判断で継続しない。

まとめ

血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）はまず再検し、反応性原因を検索する。
持続性で原因不明ならMPN変異、BCR::ABL1、骨髄を評価する。
ETの血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）は血栓既往、年齢、JAK2変異を中心に層別化する。
反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）へ、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけを理由にアスピリンを投与しない。
極端な血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）では後天性VWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）による出血を確認してから抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法を決める。