Internal Medicine · H-17

血栓性血小板減少性紫斑病と溶血性尿毒症症候群

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic Uremic Syndrome

前提：病態: 凝固系の低下と亢進が併存する病態（TTP・HIT・DIC）
前提：正常: 止血系の細胞要素；血小板とフォン・ヴィレブランド因子補体系
疾患: 血栓性血小板減少性紫斑病血栓性微小血管症
検査値: ADAMTS13活性
スコア: PLASMICスコア

🧠 全体像：血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）は、微小血管内の血小板血栓platelet plug血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）によって微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）・血小板減少・臓器障害を来す病態群である。血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）は重度のADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）低下、溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）は志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）や補体制body plan体制（body plan）body plan（体制）御異常が中心であり、初期治療が異なるため迅速な鑑別が必要である。

TMAを疑う所見

領域	主な所見
MAHA	貧血、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）、LDH上昇、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下
血小板	消費性血小板減少。凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）は典型的TTP/HUSではおおむね正常
臓器障害	神経症状、腎障害、発熱、心筋障害、腹部症状など
重要な鑑別	播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）、薬剤性TMAdrug-induced thrombotic microangiopathy薬剤性TMA（drug-induced thrombotic microangiopathy）drug-induced thrombotic microangiopathy（薬剤性TMA）、自己免疫疾患

古典的なTTPの「発熱・神経症状・腎障害・MAHA・血小板減少」の5徴がすべて揃うのは少ない。MAHAと原因不明の血小板減少だけでもTTPを疑い、5徴を待たない。

血栓性血小板減少性紫斑病

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>の著明な低下"] --> B["超<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high molecular weight'>高分子量</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor (vWF)'>von Willebrand因子</span>マルチマーが残存"]
    B --> C["血小板の過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion'>粘着</span>・凝集"]
    C --> D["微小血管内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet plug'>血小板血栓</span>"]
    D --> E["赤血球の機械的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>破砕</span>：MAHA"]
    D --> F["血小板消費"]
    D --> G["脳・心臓・腎臓などの虚血"]

免疫性TTP（immune TTP：iTTP）：ADAMTS13に対する自己抗体による。成人TTPの大部分を占める。
先天性TTP（congenital TTP：cTTP）：ADAMTS13遺伝子の病的バリアントpathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント）による。

診断

治療前にADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）とインヒビター検体を採取する。ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）10%未満はTTPを強く支持するが、結果を待って治療を遅らせてはならない。結果が直ちに得られない場合は、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、溶血所見、腎機能、がん・移植歴、MCV、INRなどを用いるPLASMICスコアPLASMIC scorePLASMICスコア（PLASMIC score）PLASMIC score（PLASMICスコア）が事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）の推定に役立つ。

治療

flowchart TD
    A["TTPを臨床的に強く疑う"] --> B["ADAMTS13検体を治療前に採取"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic plasma exchange, TPE'>血漿交換</span>を直ちに開始"]
    C --> D["副腎皮質ステロイド"]
    D --> E["早期のリツキシマブを検討"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caplacizumab'>カプラシズマブ</span>を検討"]
    E --> G["血小板・溶血・臓器障害を連日評価"]
    F --> G

血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）は自己抗体を除去し、ADAMTS13を補充する。
カプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）はフォン・ヴィレブランド因子von Willebrand factor (VWF)フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor (VWF)）von Willebrand factor (VWF)（フォン・ヴィレブランド因子）と血小板の結合を阻害し、iTTPの微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）形成を速やかに抑える。
生命を脅かす出血などを除き、予防的な血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）は避ける。
cTTPの寛解維持maintenance of remission寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持）では遺伝子組換えADAMTS13製剤が利用可能な地域では第一選択となり、利用できない場合は血漿補充を行う。

溶血性尿毒症症候群

病型	主な機序・手掛かり	治療の原則
志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）産生大腸菌関連HUS（STEC-HUS）	血性下痢後、特に小児で発症。腎障害が目立つ	補液・電解質管理、必要時透析・赤血球輸血など支持療法
補体介在性complement-mediated補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性）TMA（complement-mediated TMA）	補体制body plan体制（body plan）body plan（体制）御異常。感染、妊娠などを契機に発症し得る	C5阻害薬C5 inhibitorC5阻害薬（C5 inhibitor）C5 inhibitor（C5阻害薬）を中心に専門的治療
肺炎球菌関連HUS	肺炎球菌感染に続発、主に小児	感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）と支持療法
二次性TMA	薬剤、妊娠、高血圧、移植、自己免疫疾患など	原因治療と臓器支持

STEC-HUSでの注意点

便培養、志賀毒素検査Shiga toxin testing志賀毒素検査（Shiga toxin testing）Shiga toxin testing（志賀毒素検査）またはPCRを早期に提出する。
脱水を避け、腎機能、尿量、電解質、溶血、血小板を反復評価する。
STEC感染が疑われる場合、抗菌薬と止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）はHUSの危険を高め得るため原則避ける。
血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）はSTEC-HUSの標準治療ではない。

TTPとHUSの要点比較

項目	TTP	STEC-HUS	補体介在性complement-mediated補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性）TMA
中心機序	ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）の重度低下	志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）による内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）	補体第二経路alternative complement pathway補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路）の制御異常
目立つ臓器	神経・心臓を含む全身	腎臓	腎臓を中心に全身
重要検査	ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）・インヒビター	便の志賀毒素検査Shiga toxin testing志賀毒素検査（Shiga toxin testing）Shiga toxin testing（志賀毒素検査）/PCR	二次性原因の除外、補体・遺伝学的評価
疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）治療	TPE、ステロイド、リツキシマブ、カプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）	原則として支持療法	C5阻害薬C5 inhibitorC5阻害薬（C5 inhibitor）C5 inhibitor（C5阻害薬）

まとめ

MAHAと血小板減少を認めたらTMAを考え、DICなどを並行して鑑別する。
TTPは5徴が揃うのを待たず、ADAMTS13検体採取後に血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を直ちに開始する。
下痢後の腎優位TMAではSTEC-HUSを考え、便検査と慎重な支持療法を行う。
補体介在性complement-mediated補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性）TMAではC5阻害薬C5 inhibitorC5阻害薬（C5 inhibitor）C5 inhibitor（C5阻害薬）が中心となり、病型の迅速な見極めが臓器予後を左右する。