Internal Medicine · H-22

濾胞性リンパ腫

Follicular Lymphoma

前提：病態: 濾胞性リンパ腫 EGFR・ABL・BCL2遺伝子（腫瘍形成への関与）
疾患: 非ホジキンリンパ腫濾胞性リンパ腫
スコア: FLIPI GELF基準

🧠 全体像：濾胞性follicular濾胞性（follicular）follicular（濾胞性）リンパ腫は胚中心B細胞germinal center B cell胚中心B細胞（germinal center B cell）germinal center B cell（胚中心B細胞）由来の代表的な緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）リンパ腫で、多くは診断時に広範なリンパ節病変や骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）を有する。長期にわたり寛解と再発を繰り返す一方、限局期では放射線療法による長期寛解long-term remission長期寛解（long-term remission）long-term remission（長期寛解）が期待でき、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）でも症状と腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）に応じて観察または治療を選べる。

病態と病理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germinal center B cell'>胚中心B細胞</span>"] --> B["多くでt(14;18)：IGH::<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BCL2 rearrangement'>BCL2再構成</span>"]
    B --> C["BCL2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overexpression'>過剰発現</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Evading apoptosis'>アポトーシス回避</span>"]
    C --> D["濾胞状に腫瘍細胞が増殖"]
    D --> E["リンパ節・骨髄などへ緩徐に進展"]

小型切れ込み核細胞と大型芽球様細胞large blast-like cell (centroblast)大型芽球様細胞（large blast-like cell (centroblast)）large blast-like cell (centroblast)（大型芽球様細胞）が濾胞構造follicular architecture濾胞構造（follicular architecture）follicular architecture（濾胞構造）を形成し、CD20、CD10、BCL6、BCL2などを発現する。
組織学的グレードhistologic grade組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード）1〜2および多くのグレード3Aは緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）として扱う。グレード3Bは大細胞優位で、臨床的には高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）リンパ腫に準じて扱われる。
MYC再構成MYC rearrangementMYC再構成（MYC rearrangement）MYC rearrangement（MYC再構成）や急速な増大を認める場合は別病型・形質転換の評価が重要である。

臨床像

長期間持続する無痛性・全身性リンパ節腫脹
骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）による血球減少
脾腫、まれにB症状
寛解と再発を繰り返す経過

短期間に一部のリンパ節だけが急速に増大し、B症状、LDH上昇、節外病変が出現した場合は、DLBCLへの組織学的形質転換histologic transformation組織学的形質転換（histologic transformation）histologic transformation（組織学的形質転換）を疑う。

診断と病期評価

切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）で濾胞構築、細胞形態、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）を確認する。
PET/CTで全身の病変分布と生検すべき高集積部位を評価する。
血算、LDH、肝腎機能、B型肝炎など治療前感染検査を行う。
必要に応じて骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を行う。

病期はLugano分類Lugano classificationLugano分類（Lugano classification）Lugano classification（Lugano分類）を用いる。予後評価にはFLIPIInternational Prognostic IndexIPI（International Prognostic Index）International Prognostic Index（IPI）が用いられ、年齢、病期、ヘモグロビン、LDH、リンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）数を組み合わせるが、FLIPIInternational Prognostic IndexIPI（International Prognostic Index）International Prognostic Index（IPI）は治療開始基準そのものではない。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular lymphoma, FL'>濾胞性リンパ腫</span>を確定"] --> B{"限局期か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='involved-site radiation therapy'>病変部位放射線療法</span>を検討"]
    B -->|"いいえ"| D{"症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high tumor burden'>高腫瘍量</span>・臓器障害があるか"}
    D -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watchful waiting'>無治療経過観察</span>"]
    D -->|"はい"| F["抗CD20抗体を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    E --> G["定期的な診察・血液・画像評価"]
    F --> H["反応後の観察または維持療法を個別化"]

状況	代表的方針
I〜連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）II期	病変部位放射線療法involved-site radiation therapy病変部位放射線療法（involved-site radiation therapy）involved-site radiation therapy（病変部位放射線療法）を中心に検討
進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）・無症候・低腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）	注意深い経過観察。早期治療が生存を必ず延長するとは限らない
症候性または高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）	リツキシマブまたはオビヌツズマブobinutuzumabオビヌツズマブ（obinutuzumab）obinutuzumab（オビヌツズマブ）を含む免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）、病態により免疫療法単独
再発	前治療、寛解期間、分子所見を踏まえ、免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）、二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体）、CAR-T細胞療法CAR T-cell therapyCAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy）CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法）などを選択
DLBCLへの形質転換	再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）し、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）B細胞リンパ腫として治癒を目指す治療

治療開始はB症状、進行する血球減少、巨大腫瘤bulky disease巨大腫瘤（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤）、臓器圧迫、症候性脾腫、急速進行などを基に判断する。

まとめ

FLはIGH::BCL2再構成BCL2 rearrangementBCL2再構成（BCL2 rearrangement）BCL2 rearrangement（BCL2再構成）を伴うことが多い胚中心B細胞germinal center B cell胚中心B細胞（germinal center B cell）germinal center B cell（胚中心B細胞）腫瘍である。
進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）でも無症候・低腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）なら経過観察が適切な場合がある。
限局期では放射線療法、症候性進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）では抗CD20抗体を含む全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を検討する。
局所的な急速増大、B症状、LDH上昇ではDLBCLへの形質転換を疑い、再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する。