Internal Medicine · H-23

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

Diffuse Large B-cell Lymphoma

前提：病態: びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）免疫薬理学III(抗体・融合タンパク質)
疾患: びまん性大細胞型B細胞リンパ腫非ホジキンリンパ腫
スコア: Deauvilleスコア国際予後指標

🧠 全体像：びまん性大細胞型large-cell type大細胞型（large-cell type）large-cell type（大細胞型）B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma：DLBCL）は、急速に増大する大細胞性B細胞腫瘍で、成人の高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）リンパ腫の代表である。進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）や節外病変を伴っていても、初回治療で治癒を目指せる。DLBCLは分子学的に不均一であり、十分な組織採取とMYC・BCL2・BCL6などの評価が重要である。

発生と病態

初発性de novo初発性（de novo）de novo（初発性）に発症するほか、濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）などの緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）リンパ腫から形質転換して生じる。
胚中心B細胞型germinal center B-cell type胚中心B細胞型（germinal center B-cell type）germinal center B-cell type（胚中心B細胞型）と活性化B細胞型activated B-cell type活性化B細胞型（activated B-cell type）activated B-cell type（活性化B細胞型）などの分子群に分かれる。
MYCとBCL2の二重蛋白発現型double-expressor二重蛋白発現型（double-expressor）double-expressor（二重蛋白発現型）は、遺伝子再構成gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement）gene rearrangement（遺伝子再構成）を意味する二重遺伝子再構成gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement）gene rearrangement（遺伝子再構成）型とは区別する。
MYCとBCL2の再構成を伴う腫瘍などは、現在の分類では独立した高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）B細胞リンパ腫として扱われ得る。

臨床像

数週〜数か月で増大する無痛性腫瘤
発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少などのB症状
消化管、骨、中枢神経、皮膚、精巣などの節外病変
LDH上昇、高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）に伴う腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）
腫瘤部位に応じた気道圧迫、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、腸閉塞、脊髄圧迫

診断

flowchart TD
    A["急速に増大する腫瘤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>または十分量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>太針生検</span>"]
    B --> C["形態・CD20などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Immunophenotype'>免疫表現型</span>"]
    C --> D["MYC・BCL2・BCL6のFISHなど"]
    D --> E["病型を確定"]
    E --> F["PET/CTと臨床検査で病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Prognostic Index'>IPI</span>を評価"]
    F --> G["治癒を目標とする初回治療"]

治療前評価

血算、LDH、尿酸、電解質、肝腎機能
PET/CTによる病期評価
心機能、全身状態、併存症、妊孕性
B型肝炎・HIVなどの感染評価
中枢神経再発リスクが高い部位・病態では髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）や中枢神経予防を個別に検討

国際予後指標International Prognostic Index, IPI国際予後指標（International Prognostic Index, IPI）International Prognostic Index, IPI（国際予後指標）は、年齢、病期、LDH、全身状態、節外病変数number of extranodal sites節外病変数（number of extranodal sites）number of extranodal sites（節外病変数）からリスクを層別化する。治療を控えるためではなく、予後説明と治療戦略の補助に用いる。

治療

状況	主な方針
多くの未治療DLBCL	R-CHOPを標準的な基盤とする
IPIInternational Prognostic IndexIPI（International Prognostic Index）International Prognostic Index（IPI） 2以上など選択された未治療例	ポラツズマブpolatuzumabポラツズマブ（polatuzumab）polatuzumab（ポラツズマブ）ベドチンvedotinベドチン（vedotin）vedotin（ベドチン）＋R-CHPも選択肢
限局期	短縮免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）と病変部位放射線療法involved-site radiation therapy病変部位放射線療法（involved-site radiation therapy）involved-site radiation therapy（病変部位放射線療法）、または全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を病態に応じて選択
初回治療不応・早期再発	CAR-T細胞療法CAR T-cell therapyCAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy）CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法）などを適格性に応じて検討
化学療法感受性の晩期再発	救援療法salvage therapy救援療法（salvage therapy）salvage therapy（救援療法）後の自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）を検討
その他の再発・難治	二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体）、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）などを前治療と適格性に応じて選択

R-CHOPは、リツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）/プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）からなる。治療前後には腫瘍崩壊予防、感染予防、B型肝炎再活性化hepatitis B reactivationB型肝炎再活性化（hepatitis B reactivation）hepatitis B reactivation（B型肝炎再活性化）対策を行う。

中枢神経原発リンパ腫との区別

中枢神経原発リンパ腫primary CNS lymphoma中枢神経原発リンパ腫（primary CNS lymphoma）primary CNS lymphoma（中枢神経原発リンパ腫）は病理学的にはDLBCLが多いが、通常のR-CHOPは中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）が不十分である。高用量メトトレキサートを基盤とする中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）治療を行い、全身性DLBCLとは別の治療体系で扱う。

治療反応の評価

FDG集積性リンパ腫ではPET/CTを用い、Deauvilleスコアで治療反応を評価する。治療後に残存腫瘤があっても、代謝活性が消失していれば瘢痕組織scar tissue瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織）の場合がある。

まとめ

DLBCLは急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）だが、病期にかかわらず治癒を目標に治療する。
十分な生検組織で免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）とMYC・BCL2・BCL6関連異常を評価する。
R-CHOPが治療の基盤で、選択例ではポラツズマブpolatuzumabポラツズマブ（polatuzumab）polatuzumab（ポラツズマブ）＋R-CHPを用いる。
中枢神経原発リンパ腫primary CNS lymphoma中枢神経原発リンパ腫（primary CNS lymphoma）primary CNS lymphoma（中枢神経原発リンパ腫）は高用量メトトレキサート基盤であり、通常の全身性DLBCLと区別する。