Neurology · G1-14
内頸動脈循環障害の臨床症候群
G1-14: Clinical syndromes of impaired circulation of the internal carotid artery
- 前提：病態
- 脳血管障害（低酸素・虚血・梗塞）
- 前提：正常
- 中枢神経・神経解剖：血液供給
- 症状
- 一過性黒内障視力低下片麻痺
🧠 全体像：内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）は眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）、前大脳動脈ACA前大脳動脈（ACA）ACA（前大脳動脈）、中大脳動脈MCA中大脳動脈（MCA）MCA（中大脳動脈）を介して運動、感覚、言語、視覚を担う広い領域を養う。閉塞部位、狭窄の程度、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）で症候は変わる。片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）だけでなく、一過性単眼視力喪失は頸動脈病変の重要な警告warnings警告（warnings）warnings（警告）である。
病態の流れ
flowchart TD
A["ICAの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>・血栓・塞栓・解離"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>は保たれるか"}
B -->|"一過性/保たれる"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TIA'>一過性局在症候</span><br>一過性単眼<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を含む"]
B -->|"不十分/持続閉塞"| D["ICA、MCA、ACA領域の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contralateral hemiparesis'>対側片麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory loss'>感覚低下</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aphasia'>失語</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemispatial neglect'>半側空間無視</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous hemianopia'>同名半盲</span>"]
A --> F["低灌流"]
F --> G["ACA-MCA、MCA-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior cerebral artery'>PCA</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='watershed infarct'>境界域梗塞</span>"]一過性虚血発作と眼症候
一過性虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性虚血発作）は、脳・脊髄・網膜の局所虚血による一過性神経症候で、急性梗塞を伴わない組織学的定義で扱う。資料の「24時間以内」は歴史的な時間定義であり、数分〜数時間で消失しても脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の前触れとして緊急に評価する。ICA領域では粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）/狭窄部からの塞栓、または一過性低灌流により、突然の顔面・上肢・下肢の片側脱力/しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、一過性単眼視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来す。
| 症候 | 病態・臨床像 |
|---|---|
| 一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障） | 眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）への頸動脈由来塞栓で網膜/視神経が一過性虚血となる。痛みを伴わない片眼の視野が「カーテン/幕が下りる」ように消え、数分で回復し得る |
| 眼動脈閉塞ophthalmic artery occlusion眼動脈閉塞（ophthalmic artery occlusion）ophthalmic artery occlusion（眼動脈閉塞） | 塞栓または局所血栓で眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）が持続閉塞する。片眼の不可逆的視力喪失で、一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）のような回復はない |
ICA、MCA、ACAの脳梗塞症候群
ICAの完全/亜完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）で側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）が不十分なら、MCA領域、時にACA領域を含む広範な脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）を来す。病変と反対側の片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）/片側感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、視放線optic radiation視放線（optic radiation）optic radiation（視放線）障害による同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）が基本で、左半球（通常の優位半球dominant hemisphere優位半球（dominant hemisphere）dominant hemisphere（優位半球））なら失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、右半球なら半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視）が目立つ。大きな半球病変では視線は病変側へ偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）する。
| 血管/領域 | 運動・感覚 | 高次higher order高次（higher order）higher order（高次）機能・視覚 | 機序 |
|---|---|---|---|
| MCA症候群 | 対側片麻痺contralateral hemiparesis対側片麻痺（contralateral hemiparesis）contralateral hemiparesis（対側片麻痺）・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）は顔面/上肢が下肢より強い | 対側同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）、病変側への共同偏倚conjugate (eye) deviation共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚）。優位半球dominant hemisphere優位半球（dominant hemisphere）dominant hemisphere（優位半球）の前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）ならブローカ失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）ならウェルニッケ失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、非優位半球nondominant hemisphere非優位半球（nondominant hemisphere）nondominant hemisphere（非優位半球）なら半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視） | ICAからの塞栓、またはMCA部の血栓/閉塞 |
| ACA症候群 | 対側下肢優位の筋力・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） | 無動akinesia無動（akinesia）akinesia（無動）・無為abulia無為（abulia）abulia（無為）、無動性無言akinetic mutism無動性無言（akinetic mutism）akinetic mutism（無動性無言）、前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）性性格変化、傍中心小葉paracentral lobule傍中心小葉（paracentral lobule）paracentral lobule（傍中心小葉）障害による尿失禁 | ACAの塞栓/血栓。ICA閉塞で側副が不十分な場合にも起こる |
| ICA主幹main trunk (of an artery)主幹（main trunk (of an artery)）main trunk (of an artery)（主幹）閉塞 | MCA±ACAを含む広範な対側片麻痺contralateral hemiparesis対側片麻痺（contralateral hemiparesis）contralateral hemiparesis（対側片麻痺）・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） | 失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、無視neglect無視（neglect）neglect（無視）、同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）、病変側への共同偏倚conjugate (eye) deviation共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚）。重症なら意識障害 | 主幹main trunk (of an artery)主幹（main trunk (of an artery)）main trunk (of an artery)（主幹）の高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）/閉塞と側副不全 |
解離、境界域、全脳低灌流
内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）は内膜裂傷intimal tear内膜裂傷（intimal tear）intimal tear（内膜裂傷）から壁内血腫intramural hematoma (IMH)壁内血腫（intramural hematoma (IMH)）intramural hematoma (IMH)（壁内血腫）が形成され、狭窄/閉塞または血栓塞栓を来す。片側の頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）、眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）頭痛、同側Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下））、拍動性耳鳴pulsatile tinnitus拍動性耳鳴（pulsatile tinnitus）pulsatile tinnitus（拍動性耳鳴）、TIA/脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）を組み合わせれば強く疑う。
境界域梗塞watershed infarct境界域梗塞（watershed infarct）watershed infarct（境界域梗塞）はACA-MCA間またはMCA-PCAposterior cerebral arteryPCA（posterior cerebral artery）posterior cerebral artery（PCA）間の灌流境界に起こり、高度ICA狭窄/閉塞に低血圧や全身低灌流systemic hypoperfusion全身低灌流（systemic hypoperfusion）systemic hypoperfusion（全身低灌流）が加わると生じやすい。両側性筋力低下・感覚障害、「樽の中の人man-in-the-barrel人（man-in-the-barrel）man-in-the-barrel（人）症候群」と呼ばれる肩・上腕/大腿優位の脱力（手足末端が比較的保たれる）、認知変化を来す。極端なICA閉塞で側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）がなく、または持続的全身低灌流systemic hypoperfusion全身低灌流（systemic hypoperfusion）systemic hypoperfusion（全身低灌流）が加わると、両半球に及ぶ全脳虚血global cerebral ischemia全脳虚血（global cerebral ischemia）global cerebral ischemia（全脳虚血）、昏睡、脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）に進み得る。
まとめ
- ICA領域の一過性片側症候または一過性単眼視力喪失はTIAとして当日緊急評価する。
- MCAは顔面・上肢優位、ACAは下肢優位の対側麻痺を示す。優位半球dominant hemisphere優位半球（dominant hemisphere）dominant hemisphere（優位半球）は失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、非優位半球nondominant hemisphere非優位半球（nondominant hemisphere）nondominant hemisphere（非優位半球）は半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視）が鍵である。
- 頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）＋同側Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）＋虚血症候はICA解離を疑い、境界域症候は低灌流を示唆する。