Neurology · G1-33
重症筋無力症
G1-33: Myasthenia gravis
- 前提：病態
- A2: コリン作動薬
- 前提：正常
- 神経組織：シナプス
- 疾患
- コリン作動性クリーゼ胸腺腫重症筋無力症
- 症状
- 眼瞼下垂眼瞼開放失行複視
🧠 全体像：重症筋無力症は、反復運動で増悪し休息で改善する変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）筋力低下が中核である。眼筋・球筋・呼吸筋を系統的に評価し、呼吸不全や嚥下障害を伴う筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）を先に見抜く。
病態と病型
神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）のシナプス後膜postsynaptic membraneシナプス後膜（postsynaptic membrane）postsynaptic membrane（シナプス後膜）に対する自己抗体が神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）の安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）を低下させる。抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体）が最多で、抗MuSK抗体anti-MuSK antibody抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody）anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体）、抗LRP4抗体anti-LRP4 antibody抗LRP4抗体（anti-LRP4 antibody）anti-LRP4 antibody（抗LRP4抗体）などがある。胸腺過形成Thymic hyperplasia胸腺過形成（Thymic hyperplasia）Thymic hyperplasia（胸腺過形成）や胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）を伴うことがある。
| 病型 | 主な特徴 |
|---|---|
| 眼筋型ocular form眼筋型（ocular form）ocular form（眼筋型） | 眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）に限局する。瞳孔は通常保たれる。 |
| 全身型 | 眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）に加え、顔面、咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）、構音、嚥下、頸部、四肢近位、呼吸筋へ及ぶ。 |
| MuSK抗体陽性型 | 球筋・顔面・頸部・呼吸筋優位になりやすく、AChE阻害薬への反応が乏しいことがある。 |
臨床像
- 眼：左右差のある眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）。
- 球・顔面：鼻声hyponasal voice (nasal-sounding speech)鼻声（hyponasal voice (nasal-sounding speech)）hyponasal voice (nasal-sounding speech)（鼻声）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、反復咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）での疲労、嚥下障害、表情筋muscles of facial expression表情筋（muscles of facial expression）muscles of facial expression（表情筋）低下。
- 四肢・体幹：近位筋優位の筋力低下、首下がりneck drop (head drop)首下がり（neck drop (head drop)）neck drop (head drop)（首下がり）。感覚障害は生じない。
- 呼吸：息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、弱い咳、仰臥位での悪化、会話の途切れはクリーゼの警告warnings警告（warnings）warnings（警告）である。
診断
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuating'>変動性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>の眼筋／球筋／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal muscle weakness'>近位筋力低下</span>"] --> B["呼吸・嚥下・咳嗽を直ちに評価"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-acetylcholine receptor antibody'>抗AChR抗体</span>、陰性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MuSK antibody'>抗MuSK抗体</span>など"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive nerve stimulation test'>反復刺激試験</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-fiber electromyography'>単線維筋電図</span>で伝達障害を確認"]
D --> E["胸部CT／MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thymoma'>胸腺腫</span>を検索"]
E --> F["病型・抗体・重症度に応じて治療"]抗体検査と電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）を組み合わせる。反復刺激試験repetitive nerve stimulation test反復刺激試験（repetitive nerve stimulation test）repetitive nerve stimulation test（反復刺激試験）では複合筋活動電位compound muscle action potential複合筋活動電位（compound muscle action potential）compound muscle action potential（複合筋活動電位）の漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）、単線維筋電図single-fiber electromyography単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図）ではジッターjitter (single-fiber EMG)ジッター（jitter (single-fiber EMG)）jitter (single-fiber EMG)（ジッター）増大を認める。氷嚢試験ice pack test氷嚢試験（ice pack test）ice pack test（氷嚢試験）は眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）の補助所見となる。エドロフォニウムedrophoniumエドロフォニウム（edrophonium）edrophonium（エドロフォニウム）試験は徐脈などの危険と薬剤入手性の問題から現在は通常用いない。全例で胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）を画像検索し、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）などの自己免疫併存症も評価する。
治療
| 目的 | 治療 |
|---|---|
| 症候改善 | ピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン）。過量では流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、下痢、腹痛、徐脈、筋力低下を生じうる。 |
| 免疫治療 | コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）など。難治例では抗体型と地域承認に応じ生物学的製剤を選択する。 |
| 迅速効果 | IVIgまたは血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）。クリーゼ、急速増悪、手術前などで用いる。 |
| 胸腺摘除 | 胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）では原則適応。非胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）性の全身型AChR抗体陽性例でも年齢・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）を考慮して検討する。MuSK抗体陽性だけを理由には行わない。 |
⚠️ クリーゼではICUで努力性肺活量forced vital capacity (FVC)努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量）だけに依存せず、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、咳嗽、分泌物、嚥下を反復評価する。気道を確保し、IVIgまたは血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を行い、感染・誤嚥・薬剤などの誘因を治療する。マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）、アミノグリコシド、フルオロキノロンなど増悪しうる薬剤は必要性を慎重に判断する。
まとめ
- 易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）・日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）と、感覚・瞳孔が保たれる筋力低下を捉える。
- 抗体、電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）、胸腺画像を組み合わせ、エドロフォニウム試験edrophonium (Tensilon) testエドロフォニウム試験（edrophonium (Tensilon) test）edrophonium (Tensilon) test（エドロフォニウム試験）を標準検査としない。
- 球筋・呼吸筋障害はクリーゼとして早期に集中管理する。