Neurology · G1-32

排尿・排便障害

G1-32: Disturbance of micturition and defecation

前提：正常: 自律神経系の微細構造・伝導路自律反射
疾患: 神経因性膀胱馬尾症候群

🧠 全体像：排尿・排便障害は、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・腸管だけでなく、感染、前立腺、薬剤、骨盤底、腸管疾患を含む。急な尿閉、鞍部感覚低下saddle anesthesia (saddle sensory loss)鞍部感覚低下（saddle anesthesia (saddle sensory loss)）saddle anesthesia (saddle sensory loss)（鞍部感覚低下）、新規の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）・下肢麻痺は馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）・脊髄圧迫を示す緊急徴候である。

排尿障害の分類

型	内容・典型的機序
腹圧性尿失禁	咳・くしゃみなど腹圧上昇時の漏れ。骨盤底・尿道支持の障害を考える。
切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）	強い尿意の直後に漏れる。過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）、脳卒中、Parkinson病、MSなど。
溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）	不完全排出・膀胱過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）に伴う漏れ。前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、末梢神経障害、仙髄sacral仙髄（sacral）sacral（仙髄）・馬尾病変cauda equina lesion馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）など。
機能性尿失禁	移動・認知・環境の障害でトイレに間に合わない。
尿閉	急性なら疼痛・膀胱膨満bladder distension膀胱膨満（bladder distension）bladder distension（膀胱膨満）を伴い緊急処置が必要。慢性では腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）の原因になりうる。
排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）	排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）は感染など、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）は排尿量・睡眠・心腎疾患・薬剤も含め評価する。

原因の整理

系統	代表例
神経系	MSの排尿筋過活動detrusor overactivity排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動）、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）の神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、Parkinson病の尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）・頻尿、脳卒中、糖尿病性自律神経ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）。
泌尿器・骨盤底	尿路感染症、良性前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）・機能不全。
薬剤	利尿薬、鎮静薬、抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）薬、オピオイドなど。薬剤の種類により頻尿・尿閉の方向が異なる。

評価と排尿管理

病歴では発症、頻度、夜間症状、尿意、漏れの状況、飲水、便通、薬剤、神経症状を聴く。腹部・骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）、神経診察、残尿測定post-void residual measurement残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定）、尿検査を基本とし、排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）（飲水量、排尿時刻・量、失禁）でパターンを可視化する。尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）は神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）や複雑例で蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排出機能を評価する。

管理	具体例
保存的	膀胱訓練bladder training膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練）、時間排尿、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）、飲水・便通調整。
薬物・手技	過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）では抗ムスカリン薬antimuscarinic agent抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent）antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬）またはβ3作動薬beta-3 agonistβ3作動薬（beta-3 agonist）beta-3 agonist（β3作動薬）などを個別に選択、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）ではα1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）など。膀胱ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、神経調節、手術は適応例で検討。
尿閉	原因を評価し、排出不全では実施可能なら間欠自己／介助導尿urinary catheterization導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿）を留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）より優先する。留置が必要なら適応を限定し感染・結石・尿道損傷を監視する。

排便障害の分類と原因

型	内容
便秘	排便回数減少・硬便・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）・残便感。脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、MS、Parkinson病、脳卒中、オピオイド、抗うつ薬、低繊維・脱水・活動低下が原因となる。
下痢	軟便・水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）が頻回。急性または4週超の慢性として感染、炎症、吸収不良、薬剤を評価。
便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）	不随意の便漏れ。神経障害、括約筋・骨盤底、便性状、認知・可動性を評価する。
閉塞性排便	直腸の構造的閉塞または骨盤底協調障害で排出困難。大腸癌などの警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状を除外。

腹部診察と直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で便塊、腫瘤、肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）緊張を確認し、必要に応じ便検査・大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を行う。食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・水分・規則的な食事・活動性を整え、便秘は原因に応じ緩下薬laxative緩下薬（laxative）laxative（緩下薬）、下痢は脱水を評価して原因治療、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）・閉塞性排便は骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック）を検討する。構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）には外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を選択する。

flowchart TD
    A["尿閉・失禁・便秘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>を評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle anesthesia (saddle sensory loss)'>鞍部感覚低下</span>、下肢脱力、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute urinary retention'>急性尿閉</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>はあるか"}
    B -->|"ある"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina'>馬尾</span>・脊髄圧迫を疑い緊急MRIと専門科連絡"]
    B -->|"ない"| D["病歴、薬剤、神経診察、腹部・骨盤／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>"]
    D --> E["尿検査、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>、必要時尿流動態・内視鏡"]
    E --> F["原因別に保存的、薬物、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary catheterization'>導尿</span>、骨盤底、手術を選択"]

まとめ

尿失禁は腹圧性・切迫性・溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）・機能性に、排便障害は便秘・下痢・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）・閉塞性に分ける。
神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）だけでなく、感染、前立腺、薬剤、骨盤底、腸疾患を並行して探す。
急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉）または新規の膀胱直腸障害に鞍部感覚低下saddle anesthesia (saddle sensory loss)鞍部感覚低下（saddle anesthesia (saddle sensory loss)）saddle anesthesia (saddle sensory loss)（鞍部感覚低下）・下肢症候が加われば、馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）として緊急評価する。