急性期脳虚血の治療

🧠 全体像：急性虚血性脳卒中では「時間は脳」である。安定化、発症時刻確認、単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）、血管画像を並行して進め、適格なら静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）と血管内血栓回収療法mechanical thrombectomy血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法）を遅らせない。同時に低酸素、低血糖、発熱、誤嚥など二次障害を防ぐ。

初期評価

flowchart TD
    A["脳卒中疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='last known well'>最終健常確認時刻</span>"] --> B["気道・呼吸・循環と血糖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='National Institutes of Health Stroke Scale'>NIHSS</span>を含む神経診察"]
    C --> D["頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>で出血を除外"]
    D --> E["CTAで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large (trunk) artery'>主幹動脈</span>閉塞を評価"]
    D --> F["4.5時間以内で障害性症状"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alteplase'>アルテプラーゼ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenecteplase'>テネクテプラーゼ</span>を検討"]
    E --> H["治療可能な動脈閉塞"]
    H --> I["血管内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical thrombectomy'>血栓回収療法</span>を検討"]
    G --> I

発症時刻が不明なら最終健常確認時刻last known well最終健常確認時刻（last known well）last known well（最終健常確認時刻）を記録する。血算、凝固、腎機能などを採取するが、既知の抗凝固薬使用や出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）がなければ、不要な検査待ちで再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）を遅らせない。大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）が疑われればCTAを速やかに行う。

静注血栓溶解療法

2026年AHA/ASAガイドラインでは、発症または最終健常確認から4.5時間以内の適格患者に、アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）またはテネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）を選択できる。NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）が低くても生活に影響する障害性症状なら検討する。非障害性の軽微症状では血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）の利益が示されず、抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法を優先する。

発症不明または4.5〜9時間の一部では、DWIdiffusion-weighted imagingDWI（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（DWI）-FLAIRミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）や灌流画像perfusion imaging灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像）で救済可能組織salvageable tissue救済可能組織（salvageable tissue）salvageable tissue（救済可能組織）を示す場合に拡大時間枠治療を検討する。適応と禁忌は専門チームが個別判断する。

血管内血栓回収療法

内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）・近位中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）などの大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）では、早期の機械的血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）が標準治療である。6〜24時間でも臨床像と画像選択により適応となり、広い虚血コアischemic core虚血コア（ischemic core）ischemic core（虚血コア）の一部にも対象が拡大している。脳底動脈閉塞basilar artery occlusion脳底動脈閉塞（basilar artery occlusion）basilar artery occlusion（脳底動脈閉塞）では、24時間以内かつNIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） 10以上など選択された患者で強く推奨される。

静注療法と血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）の両方に適格なら、静注療法の効果判定を待たず血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）へ進む。

血圧管理

低血圧と循環血液量低下は脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を悪化させるため是正する。目標は再灌流状態、併存症、施設プロトコルで個別化する。

支持療法と早期合併症予防

• 低酸素血症があれば酸素投与し、正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）化患者へのルーチン投与は行わない。
• 低血糖を直ちに補正し、著しい高血糖を管理する。80〜130 mg/dLへの強化血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）は重症低血糖を増やすため行わない。
• 発熱の原因を検索し、正常体温を目指す。
• 経口摂取前に嚥下スクリーニングを行い、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）を予防する。
• 不動例では間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）などで静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）を予防する。
• 痙攣を治療するが、発作のない患者に抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を予防投与しない。
• 悪性中大脳動脈梗塞malignant middle cerebral artery infarction悪性中大脳動脈梗塞（malignant middle cerebral artery infarction）malignant middle cerebral artery infarction（悪性中大脳動脈梗塞）や小脳梗塞cerebellar stroke小脳梗塞（cerebellar stroke）cerebellar stroke（小脳梗塞）の浮腫では、神経外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）を早期に検討する。

抗血栓療法

静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法）を受けていない多くの患者では、出血を除外後24〜48時間以内にアスピリンを開始する。血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）後は通常24時間の画像確認まで抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）を控える。急性期の進行予防を目的とする一律の緊急抗凝固は利益がなく、出血を増やす。

まとめ

• 単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）とCTAを迅速に行い、静注療法と血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）の適格性を並行評価する。
• 4.5時間以内はアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）またはテネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）、選択例では画像に基づく拡大時間枠治療を検討する。
• 大血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）では血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）を遅らせず、静注療法への反応を待たない。
• 血圧・血糖を過度に下げず、低酸素、発熱、誤嚥、浮腫などを予防する。