Neurology · G3-07

脳浮腫

G3-07: Cerebral edema

前提：正常: 冠循環。脳循環。脳脊髄液。血液脳関門。
症状: 脳浮腫

🧠 全体像：脳浮腫は限られた頭蓋内で脳組織の水分が増え、頭蓋内圧亢進、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）低下、ヘルニアを起こす病態である。治療は「浮腫の型と原因を見分ける」「切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）を一時的に解除する」「腫瘤・水頭症・代謝異常を根本治療する」の3段階で考える。

浮腫の分類

型	水の主な部位・機序	代表原因
血管原性Vasogenic血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性）	血液脳関門が破綻し、細胞外へ水分が漏出。白質優位	腫瘍、膿瘍、炎症、後頭葉occipital lobe後頭葉（occipital lobe）occipital lobe（後頭葉）可逆性脳症症候群
細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）性	ATP低下でイオンポンプion pumpイオンポンプ（ion pump）ion pump（イオンポンプ）が破綻し、細胞内へ水分流入	脳虚血、低酸素、低血糖、重積発作
間質性	高い脳室内圧で髄液が脳室周囲白質へ移動	閉塞性水頭症obstructive hydrocephalus閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus）obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症）
浸透圧性	血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）低下により水が脳へ移動	急性低Na血症、水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）、透析不均衡

flowchart TD
  A["脳浮腫"] --> B["頭蓋内圧上昇"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion pressure, CPP'>脳灌流圧</span>低下"]
  C --> D["脳虚血・浮腫増悪"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline shift'>正中偏位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>"]
  E --> F["瞳孔異常・意識低下・呼吸循環障害"]

症候と診断

進行性頭痛、悪心・嘔吐、意識低下、局在徴候、けいれん、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）を認める。高血圧、徐脈、不規則呼吸からなるCushing三徴Cushing triadCushing三徴（Cushing triad）Cushing triad（Cushing三徴）は晩期の危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）で、出現を待って治療を開始してはならない。

頭部CTで低吸収域、脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）消失、脳室圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、水頭症を迅速に評価する。MRIは原因と浮腫型の詳細に優れる。重症外傷severe trauma重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷）など選択例では侵襲的頭蓋内圧モニタリングを用いる。

緊急対応

flowchart TD
  A["意識低下・瞳孔異常・ヘルニア疑い"] --> B["気道・酸素化・循環を確保"]
  B --> C["頭部正中・30度挙上、発熱・低酸素・低血圧を是正"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic saline'>高張食塩水</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>"]
  D --> E["緊急画像と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>連絡"]
  E --> F["血腫除去・減圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external ventricular drainage'>脳室ドレナージ</span>など原因治療"]

高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）で一時的に頭蓋内圧を下げる。Na、浸透圧、循環、腎機能を監視する。
鎮静・鎮痛で代謝需要と咳嗽・体動を抑えるが、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）と循環への影響を考慮する。
短時間の過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）はPaCO2arterial carbon dioxide tensionPaCO2（arterial carbon dioxide tension）arterial carbon dioxide tension（PaCO2）低下による血管収縮で頭蓋内血液量を減らすが、脳虚血を悪化させるため切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）の橋渡しに限る。
水頭症には脳室ドレナージexternal ventricular drainage脳室ドレナージ（external ventricular drainage）external ventricular drainage（脳室ドレナージ）、占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）には血腫・腫瘍・膿瘍の治療、悪性脳浮腫には減圧術decompression surgery減圧術（decompression surgery）decompression surgery（減圧術）を検討する。

原因別の注意

⚠️ デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は腫瘍に伴う血管原性浮腫Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫）には有効だが、虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）、外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）の浮腫へ一律投与しない。細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）での副腎皮質ステロイドは、浮腫一般ではなく疾患別プロトコルに従う。

急性低Na血症は高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）で症候を制御し、過速補正overly rapid correction過速補正（overly rapid correction）overly rapid correction（過速補正）による浸透圧性脱髄osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄）を避ける。高山性脳浮腫high-altitude cerebral edema (HACE)高山性脳浮腫（high-altitude cerebral edema (HACE)）high-altitude cerebral edema (HACE)（高山性脳浮腫）では直ちに下降、酸素、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を行い、下降を薬物で遅らせない。

まとめ

血管原性Vasogenic血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性）、細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）性、間質性、浸透圧性の機序を区別する。
切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）ではABC、頭部挙上、浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）、緊急画像・外科連携を同時進行する。
ステロイドと過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）は適応を限定し、原因病変の治療を遅らせない。