Neurology · G3-08
転移性脳腫瘍
G3-08: Metastatic tumors of the brain
- 前提：病態
- 腫瘍の浸潤と転移
- 前提：正常
- 中枢神経・神経解剖：血液供給
- 画像所見
- リング状増強病変
🧠 全体像：転移性脳腫瘍brain metastasis転移性脳腫瘍（brain metastasis）brain metastasis（転移性脳腫瘍）は成人で最も多い頭蓋内腫瘍intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）で、肺癌、乳癌、悪性黒色腫、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）などから血行性に生じる。治療は病変数variables変数（variables）variables（変数）だけでなく、症候、病変の大きさ・総体積・部位、原発癌の分子型、頭蓋外病変、全身状態を統合して選ぶ。
原発巣と病態
| 原発癌 | 神経腫瘍学的特徴 |
|---|---|
| 肺癌 | 最も頻度が高い。非小細胞肺癌Non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer）Non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）ではEGFR、ALK等が全身治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に影響 |
| 乳癌 | HER2陽性・トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）で中枢神経転移が重要 |
| 悪性黒色腫 | 出血性転移を来しやすく、免疫療法・BRAF標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）が重要 |
| 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） | 血管豊富で出血しやすい |
| その他 | 大腸癌、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）、肉腫など |
腫瘍細胞は血流を介して脳へ到達し、灰白質・白質境界gray-white matter junction灰白質・白質境界（gray-white matter junction）gray-white matter junction（灰白質・白質境界）などに生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）する。周囲の血液脳関門を破綻させて血管原性浮腫Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫）を生じ、症状と圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）の大きな原因となる。
臨床像と診断
新規・増悪頭痛、局在神経症候、けいれん、認知・人格変化、運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）、悪心・嘔吐を呈する。出血や急性水頭症では突然悪化する。
造影脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）が第一選択で、病変数variables変数（variables）variables（変数）、大きさ、部位、浮腫、髄膜播種を評価する。MRIが困難なら造影CTを用いる。原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）不明、単発で鑑別困難、分子情報が治療を変える場合は手術・生検で組織を得る。
治療選択
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain metastasis'>転移性脳腫瘍</span>"] --> B{"症候性または大きなmass effect"}
B -->|"はい"| C["副腎皮質ステロイドで浮腫を軽減<br>手術または放射線を迅速に検討"]
B -->|"いいえ"| D["病変体積・数・部位・分子型・全身状態を評価"]
C --> E["術後腔への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic'>定位</span>放射線など局所制御"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic'>定位</span>放射線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole brain radiotherapy (WBRT)'>全脳照射</span>・中枢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetration'>移行性</span>全身治療を個別化"]
E --> G["全身治療とMRI追跡"]
F --> G| 治療 | 主な適応・注意 |
|---|---|
| 手術 | 大きく症候性、圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）が強い、診断が必要、限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）。多発・制御不能な全身病変では利益を慎重に評価 |
| 定位放射線治療SRS定位放射線治療（SRS）SRS（定位放射線治療） | 限局した病変で正常脳を温存。1〜4個は標準的適応で、選択例では最大10個程度まで総体積等を考慮 |
| 全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT)全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） | 広範な多発病変、髄膜播種など。適応例では海馬回避hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)海馬回避（hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)）hippocampal avoidance (as in HA-WBRT)（海馬回避）とメマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）で認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）を軽減 |
| 全身治療 | 原発癌・分子型により、中枢移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）の標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）、免疫療法、化学療法を選択 |
| 支持療法 | 症候性浮腫にデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）。臨床発作を治療するが、発作歴のない全例へ抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を一律予防投与しない |
固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な「1〜3病変なら手術」「1〜5病変ならSRS」という数だけの判断は古い。症候性病変には全身治療の有無にかかわらず局所治療を行い、無症候例で局所治療を延期する場合は中枢神経に有効な薬剤と多職種判断が必要である。
まとめ
- 転移性脳腫瘍brain metastasis転移性脳腫瘍（brain metastasis）brain metastasis（転移性脳腫瘍）は原発癌の分子型と頭蓋内・頭蓋外病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）を一体として評価する。
- 造影MRIで病変数variables変数（variables）variables（変数）だけでなく総体積、部位、浮腫、圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）を確認する。
- 手術、SRS、WBRT、全身治療を個別化し、症候性病変の局所治療を遅らせない。