Oncology · I-28

がん免疫療法の副作用

Side effects of immunotherapy

前提：正常: 免疫寛容自然自己免疫と病的自己免疫
疾患: 尋常性白斑

🧠 全体像：免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）（immune-related adverse event：irAE）は、解除された免疫が正常臓器を攻撃して生じる。治療中だけでなく中止後にも起こり、軽い症状の背後に致死的な心筋炎、肺炎、神経障害、内分泌クリーゼが隠れ得る。

臓器別の徴候

臓器	主なirAE・警戒症状
皮膚	発疹、そう痒、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、水疱、粘膜病変
消化管・肝	下痢、大腸炎、腹痛、血便、肝炎、膵炎
肺	免疫関連肺炎：乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、呼吸困難、低酸素血症
内分泌	甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）、副腎不全、1型糖尿病。倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・低血圧・低Na・高血糖に注意
神経・筋	重症筋無力症、筋炎、Guillain-Barré様障害、末梢神経障害
心・腎・眼	心筋炎、不整脈、間質性腎炎、ぶどう膜炎

対応原則

flowchart TD
    A["新規症状・検査異常"] --> B["感染・進行・薬剤毒性を同時に鑑別"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Common Terminology Criteria for Adverse Events'>CTCAE</span>重症度と臓器危険度を評価"]
    C --> D["軽症：監視と対症療法を検討"]
    C --> E["中等症以上：原則<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>し臓器別治療"]
    C --> F["心筋炎・神経筋障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal crisis'>副腎クリーゼ</span>など"]
    F --> G["緊急入院・専門科連携・免疫抑制"]

多くの中等症以上の炎症性irAEでは副腎皮質ステロイドを用い、改善後は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を避けて漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する。
ステロイド不応では臓器別に追加免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）を選ぶ。重症感染を除外・予防する。
内分泌irAEは炎症が治まっても機能低下が残ることがあり、ホルモン補充を継続する。

⚠️ 下痢にロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）だけを投与して済ませず、感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）と免疫関連大腸炎を評価する。皮疹の体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）だけで一律に中止を決めず、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、水疱、疼痛、全身症を含め重症度判定する。これはASCOの臓器別irAE管理原則Management principles管理原則（Management principles）Management principles（管理原則）に沿う。

まとめ

「いつでも、どの臓器にも」を合言葉に問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・検査する。
高危険臓器organ at risk (OAR)危険臓器（organ at risk (OAR)）organ at risk (OAR)（危険臓器）ではグレードが低く見えても迅速な専門評価を行う。