食道癌の放射線・外科・薬物療法

🧠 全体像：食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）治療では根治可能性と同時に栄養経路を確保する。表在癌は内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）局所進行癌は術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）＋手術、頸部食道cervical esophagus頸部食道（cervical esophagus）cervical esophagus（頸部食道）SCCや手術不能例は根治的化学放射線療法definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy）definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）が軸となる。

治療アルゴリズム

flowchart TD
    A["組織型・部位・TNM・PS・栄養"] --> B["粘膜内でリンパ節リスクが低い"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>局所進行"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>／手術不適"]
    A --> E["遠隔転移"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic resection'>内視鏡的切除</span>"]
    C --> G["組織型に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophagectomy'>食道切除</span>"]
    D --> H["根治的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>"]
    E --> I["分子検査に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>＋症状緩和"]

局所治療

• 内視鏡的粘膜切除endoscopic mucosal resection (EMR)内視鏡的粘膜切除（endoscopic mucosal resection (EMR)）endoscopic mucosal resection (EMR)（内視鏡的粘膜切除）／粘膜下層剥離術submucosal dissection (ESD)粘膜下層剥離術（submucosal dissection (ESD)）submucosal dissection (ESD)（粘膜下層剥離術）は、リンパ節転移リスクの低い表在病変で選択する。
• 食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）では腫瘍部と所属リンパ節を切除し、胃管を中心に再建する。Ivor Lewis、McKeown、経裂孔法transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)経裂孔法（transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)）transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)（経裂孔法）などを部位と患者因子で選ぶ。
• 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）局所進行癌の術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）は組織型で選択が分かれる。腺癌ではESOPEC試験（2024年、438例のランダム化randomizationランダム化（randomization）randomization（ランダム化）第III相試験phase III trial第III相試験（phase III trial）phase III trial（第III相試験））で周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）（FLOTレジメン）が術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）（CROSSレジメン）より全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）を延長した（中央値66か月 vs 37か月）ことを受け、NCCNガイドラインは周術期FLOTを優先する方向に改訂されている。扁平上皮癌SCC扁平上皮癌（SCC）SCC（扁平上皮癌）ではCROSS型の術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）が引き続き標準として用いられる。
• 根治的CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）はSCCで特に重要で、手術不能・拒否・臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）希望などで用いる。
• 緩和照射、腔内照射intracavital irradiation腔内照射（intracavital irradiation）intracavital irradiation（腔内照射）、ステントstentステント（stent）stent（ステント）は嚥下障害を改善し得るが、瘻孔・穿孔・出血リスクを評価する。

全身療法の現在地

白金＋フルオロピリミジンfluoropyrimidineフルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）、カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）などを周術期・CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）で用いる。進行・再発では組織型、PD-L1、HER2、MSI/dMMRに応じ免疫療法や抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）を組み合わせる。術前CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）後R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）で病理学的残存病変があるstage II/IIIでは、補助ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）がDFSを延長した。

「化学療法単独は生存を改善しない」という歴史的な一括評価は、現在の進行癌に一般化できない。現行NCI PDQでも化学免疫療法を含む全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢である。

支持療法

経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を優先し、鼻腸管、胃瘻gastrostomy胃瘻（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻）・空腸瘻jejunostomy空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻）を閉塞部位と根治計画に合わせる。誤嚥、再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）、体重減少を管理し、治療前から栄養介入する。

まとめ

• 表在、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）、転移の4群で治療の軸を決める。
• 嚥下・栄養の維持は抗腫瘍治療と同時に行う。