子宮頸癌の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：早期子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）は手術または放射線治療、局所進行癌はシスプラチン併用同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）と小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）が根治の柱である。根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）と根治照射の重複は合併症を増やすため、治療前に最適な主経路を選ぶ。

病期別の主戦略

外科治療

円錐切除conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除）は診断とごく早期癌の治療を兼ねる。根治的子宮全摘術radical hysterectomy根治的子宮全摘術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（根治的子宮全摘術）は子宮、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、腟上部を切除し、病期に応じセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）または骨盤リンパpelvic lymphatics骨盤リンパ（pelvic lymphatics）pelvic lymphatics（骨盤リンパ）節評価を行う。若年早期例では子宮体を温存する根治的子宮頸部摘出術radical trachelectomy根治的子宮頸部摘出術（radical trachelectomy）radical trachelectomy（根治的子宮頸部摘出術）を選択できる。

⚠️ LACC試験（2018年）：早期子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）に対する低侵襲（腹腔鏡・ロボット支援）根治的子宮全摘術radical hysterectomy根治的子宮全摘術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（根治的子宮全摘術）は、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）で開腹術に比べ無病生存期間disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間）・全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）が有意に劣ることが示された。この結果を受け、NCCNガイドラインは開腹根治的子宮全摘術radical hysterectomy根治的子宮全摘術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（根治的子宮全摘術）を標準アプローチとして推奨するよう改訂され、低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）は日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な第一選択ではない。

骨盤除臓術pelvic exenteration骨盤除臓術（pelvic exenteration）pelvic exenteration（骨盤除臓術）は、遠隔転移がなく既照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）内に限局した中心性再発など、厳選例の救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）である。前方は膀胱、後方は直腸、全除臓total pelvic exenteration全除臓（total pelvic exenteration）total pelvic exenteration（全除臓）では両方を含み、尿路・消化管再建が必要となる。

放射線治療

局所進行癌では外部照射EBRT外部照射（EBRT）EBRT（外部照射）だけで完結せず、小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）で原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）へ高線量を集中することが重要である。傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節）転移では照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）を拡大する。画像誘導小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）ではMRI/CTで腫瘍と膀胱・直腸・S状結腸・小腸を描出する。

卵巣転位ovarian transposition卵巣転位（ovarian transposition）ovarian transposition（卵巣転位）は選択した若年患者で散乱線を減らすが、機能温存を保証せず、卵巣転移リスクも考慮する。

薬物治療

放射線増感radiosensitization放射線増感（radiosensitization）radiosensitization（放射線増感）にはシスプラチンを用いる。再発・転移例ではplatinum＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）を基盤にベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）、PD-L1発現などに応じペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を組み合わせる。既治療後にも免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）や抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）などの選択肢があり、組織型、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、既治療で決める。

⚠️ 古い「シスプラチン＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）が常に最良」という固定処方ではなく、PD-L1、腎機能、出血・瘻孔リスク、既照射を評価する。

flowchart TD
    A["病期・腫瘍径・リンパ節・妊孕性希望"] --> B{"早期で手術適応"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conization (cone biopsy)'>円錐切除</span>／頸部摘出／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>"]
    D --> E["画像誘導<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源治療</span>"]
    C --> F["病理学的リスク評価"]
    F --> G["必要例のみ術後照射・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>"]

まとめ

• 早期は手術と放射線のどちらかを主経路とし、妊孕性希望を反映する。
• 局所進行癌はシスプラチン併用EBRTと小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）が一体の根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）である。
• 再発・転移例ではベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）や免疫療法を含む全身治療をバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）とリスクで選ぶ。