Oncology · II-24

前立腺・膀胱腫瘍の放射線治療

Radiotherapy of prostate and bladder tumours

前提：病態: 抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)
前提：正常: 男性生殖生理学骨盤・会陰：骨盤内臓

🧠 全体像：前立腺癌では放射線治療が手術と並ぶ根治選択肢で、リスクに応じ照射範囲・分割・アンドロゲン遮断療法androgen deprivation therapy (ADT)アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)）androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法）（androgen deprivation therapy：ADT）を調整する。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）では、筋層浸潤癌の膀胱温存三者併用療法trimodality therapy, TMT膀胱温存三者併用療法（trimodality therapy, TMT）trimodality therapy, TMT（膀胱温存三者併用療法）が放射線治療の主役である。

前立腺癌の外部照射

IMRT/VMATと画像誘導放射線治療image-guided radiation therapy, IGRT画像誘導放射線治療（image-guided radiation therapy, IGRT）image-guided radiation therapy, IGRT（画像誘導放射線治療）で前立腺へ線量を集中し、直腸・膀胱を保護する。従来分割conventional fractionation従来分割（conventional fractionation）conventional fractionation（従来分割）のほか、中等度寡分割照射moderate hypofractionation中等度寡分割照射（moderate hypofractionation）moderate hypofractionation（中等度寡分割照射）は多くの限局癌で標準選択肢であり、超寡分割hypofractionation寡分割（hypofractionation）hypofractionation（寡分割）/SBRTも適切な患者・施設で用いる。

リスク	照射・全身治療の考え方
低リスク	前立腺のみ。active surveillanceも重要な選択肢
中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）	前立腺＋精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）基部など。unfavourable例では短期ADTを併用
高・超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）	前立腺・精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）、選択例で骨盤リンパpelvic lymphatics骨盤リンパ（pelvic lymphatics）pelvic lymphatics（骨盤リンパ）節。長期ADTと併用し、一部で全身治療を強化

固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に「78〜80 Gyを6〜8週」と覚えるのではなく、分割法fractionation regimen分割法（fractionation regimen）fractionation regimen（分割法）ごとの生物学的線量と臓器制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）を理解する。照射前後のADT期間はリスク、併存症、照射法に応じる。

前立腺小線源治療

低線量率low-dose-rate, LDR低線量率（low-dose-rate, LDR）low-dose-rate, LDR（低線量率）：I-125などのseedを永久留置permanent implantation永久留置（permanent implantation）permanent implantation（永久留置）
高線量率high-dose-rate, HDR高線量率（high-dose-rate, HDR）high-dose-rate, HDR（高線量率）：経会陰catheterへIr-192線源を一時的に挿入

低・中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）の単独治療、または高リスクの外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）boostとして用いる。前立腺体積、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、経尿道的切除transurethral resection (TUR)経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除）歴、麻酔適応を評価し、旧来の「60 cc未満」という単一閾値だけで決めない。

前立腺照射の有害事象

時期	主な有害事象
急性	頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、尿流低下decreased urinary flow (stream)尿流低下（decreased urinary flow (stream)）decreased urinary flow (stream)（尿流低下）、直腸刺激症状、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
晩期	血尿、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、失禁、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、まれに瘻孔・二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）

時期

主な有害事象

急性

頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、尿流低下decreased urinary flow (stream)尿流低下（decreased urinary flow (stream)）decreased urinary flow (stream)（尿流低下）、直腸刺激症状、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感

晩期

血尿、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、失禁、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、まれに瘻孔・二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）

膀胱癌の放射線治療

筋層非浸潤性膀胱癌non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)）non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌）の標準はTURBT後の膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）療法やリスク別手術であり、表在癌再発へ放射線治療をroutineに行わない。

筋層浸潤性膀胱癌muscle-invasive bladder cancer (MIBC)筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)）muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌）では、根治的膀胱摘除の代替として適切な患者に膀胱温存三者併用療法trimodality therapy, TMT膀胱温存三者併用療法（trimodality therapy, TMT）trimodality therapy, TMT（膀胱温存三者併用療法）を行う。

flowchart TD
    A["選択されたMIBC"] --> B["最大限のTURBT"]
    B --> C["膀胱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiation therapy, EBRT'>外部照射</span>"]
    C --> D["同時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiosensitization'>放射線増感</span>化学療法"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscope'>膀胱鏡</span>・画像で厳格追跡"]
    E --> F{"筋層浸潤再発"}
    F -->|"なし"| G["膀胱温存"]
    F -->|"あり"| H["救済膀胱全摘を検討"]

放射線増感薬radiosensitizer放射線増感薬（radiosensitizer）radiosensitizer（放射線増感薬）にはシスプラチン、5-FU＋mitomycin C、gemcitabineなどがある。良好なTMT候補は、完全に近いTURBTが可能、広範CISや水腎症が乏しい、膀胱機能が保たれ、厳格な追跡と救済手術salvage surgery救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術）を受けられる患者である。選択された患者では、TMTは単なる「手術不能時の低成功率治療」ではなく、根治的膀胱温存選択肢である。

緩和照射は血尿、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、尿路閉塞の軽減に有用である。

まとめ

前立腺癌はIMRT/IGRT、寡分割hypofractionation寡分割（hypofractionation）hypofractionation（寡分割）、小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）、ADTをリスク別に組み合わせる。
NMIBC再発へのroutine放射線治療は行わない。
MIBCのTMTは最大限TURBT＋同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）＋厳格追跡からなる根治的膀胱温存治療である。