Oncology · II-25

前立腺癌・膀胱癌の外科治療と薬物療法

Surgical and pharmacological treatment of prostate and bladder tumours

前提：病態: 抗がん薬IV(ホルモン薬)抗がん薬II(DNA標的細胞傷害性薬)抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)
前提：正常: 男性生殖生理学

🧠 全体像：前立腺癌はリスク分類と期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）に応じて監視・局所治療・全身治療を選び、進行例ではアンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）を治療の土台とする。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）は筋層非浸潤性non-muscle-invasive (NMIBC)筋層非浸潤性（non-muscle-invasive (NMIBC)）non-muscle-invasive (NMIBC)（筋層非浸潤性）と筋層浸潤性muscle-invasive (MIBC)筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)）muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性）で方針が分かれ、経尿道的切除transurethral resection (TUR)経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除）、膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）、膀胱全摘または集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）膀胱温存療法bladder preservation膀胱温存療法（bladder preservation）bladder preservation（膀胱温存療法）を組み合わせる。

前立腺癌

局所病変の治療

状況	主な選択肢
低リスク・期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）が長い	積極的監視active surveillance積極的監視（active surveillance）active surveillance（積極的監視）を優先。選択例で根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）または放射線療法
中間〜高リスク限局癌	前立腺全摘＋骨盤リンパ節郭清parailiac lymphadenectomy骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy）parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清）、または外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）／小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）とリスクに応じたADT
経過観察が適切な場合	高齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・短い期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）では待機療法watchful waiting待機療法（watchful waiting）watchful waiting（待機療法）

根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）では前立腺と精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）を切除し、必要に応じ骨盤リンパ節郭清parailiac lymphadenectomy骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy）parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清）を行う。開腹、腹腔鏡、ロボット支援手術robot-assisted surgeryロボット支援手術（robot-assisted surgery）robot-assisted surgery（ロボット支援手術）があり、合併症は尿失禁、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、膀胱尿道吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）、出血、感染、まれな直腸損傷である。

進行癌の薬物療法

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic prostate cancer'>転移性前立腺癌</span>"] --> B["ADT：GnRH作動薬/拮抗薬または精巣摘除"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mHSPC'>転移性去勢感受性癌</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ARPI'>アンドロゲン受容体経路阻害薬</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>を併用"]
  D --> E["進行時：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CRPC'>去勢抵抗性前立腺癌</span>"]
  E --> F["既治療・症状・遺伝子異常に応じARPI、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='taxanes'>タキサン</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PARP inhibitor'>PARP阻害薬</span>、放射性リガンド等"]

ADTにはGnRH作動薬（leuprorelin、goserelinなど）、GnRH拮抗薬GnRH antagonistGnRH拮抗薬（GnRH antagonist）GnRH antagonist（GnRH拮抗薬）（degarelixなど）、両側精巣摘除術orchiectomy精巣摘除術（orchiectomy）orchiectomy（精巣摘除術）がある。作動薬開始時には一過性の腫瘍フレアtumor flare腫瘍フレア（tumor flare）tumor flare（腫瘍フレア）に注意する。
旧来の抗アンドロゲン単剤やADT単独は、治療強化に耐え得る転移性去勢感受性癌の標準ではない。現行治療はADTにARPIまたはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用し、適格例では三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）も検討する。
ADTの有害事象は性機能低下、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、体重増加、抑うつ、骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）、糖脂質glycolipid糖脂質（glycolipid）glycolipid（糖脂質）代謝異常、心血管リスクであり、骨・代謝・心血管管理を並行する。

膀胱癌

病期別の局所治療

病態	主な治療
NMIBC（Ta/T1/CIS）	経尿道的膀胱腫瘍切除術transurethral resection of bladder tumour, TURBT経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）で完全切除・病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）。リスクに応じ再TURBT、膀胱内BCGまたは抗癌薬注入
非転移性MIBC	シスプラチン適格なら術前補助シスプラチン併用化学療法後に膀胱全摘＋骨盤リンパ節郭清parailiac lymphadenectomy骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy）parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清）
膀胱温存適格例	最大限TURBT＋同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）＋厳密な膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）追跡（三者併用療法trimodality therapy三者併用療法（trimodality therapy）trimodality therapy（三者併用療法））
転移性尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）	プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）などを病状・腎機能・既治療で選択

NMIBCは再発しやすいため、尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）と膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）をリスク別間隔で継続する。MIBCの膀胱全摘後は出血、創感染、縫合不全、骨盤膿瘍、腎盂腎炎、敗血症、尿路変向urinary diversion尿路変向（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向）関連合association連合（association）association（連合）併症に注意する。

尿路変向

方法	特徴
回腸導管ileal conduit回腸導管（ileal conduit）ileal conduit（回腸導管）	尿管を遊離回腸へ吻合し皮膚ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）へ導く非禁制型incontinent (urinary diversion)非禁制型（incontinent (urinary diversion)）incontinent (urinary diversion)（非禁制型）
自排尿型新膀胱orthotopic neobladder自排尿型新膀胱（orthotopic neobladder）orthotopic neobladder（自排尿型新膀胱）	腸管で貯留槽を作り尿道へ吻合。適切な尿道・腎機能と自己管理能力が必要
禁制型continent (urinary diversion)禁制型（continent (urinary diversion)）continent (urinary diversion)（禁制型）皮膚貯留槽	間欠的自己導尿intermittent self-catheterization (ISC/CIC)間欠的自己導尿（intermittent self-catheterization (ISC/CIC)）intermittent self-catheterization (ISC/CIC)（間欠的自己導尿）で排尿する

全身治療の更新点

シスプラチン適格性は腎機能だけでなく、全身状態、聴力、末梢神経障害、心機能を総合して判断する。
GC（gemcitabine＋cisplatin）とdose-dense MVACは代表的シスプラチン併用療法である。
シスプラチン不適格ineligible不適格（ineligible）ineligible（不適格）時の5-FUまたはmitomycin C、免疫療法薬の固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な一次・二次選択は歴史的記述である。現在は周術期・転移性とも承認状況が変化し、維持avelumab、enfortumab vedotinを含む治療を最新ガイドラインに沿って選ぶ。

まとめ

前立腺癌は監視、局所根治、ADTを土台とする治療強化をリスクと病期で選ぶ。
膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）はNMIBCではTURBT＋膀胱内治療、MIBCでは術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）＋膀胱全摘または集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）膀胱温存が軸となる。
古い固定レジメンではなく、適格性、分子所見、既治療、患者希望を多職種で統合する。