Oncology · II-27

肺癌の放射線療法

Radiotherapy of lung cancer

前提：病態: 抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)
前提：正常: 胸部：胸膜と肺胸部：縦隔
疾患: 肺癌放射線肺臓炎

🧠 全体像：肺癌の放射線療法は、手術不能早期NSCLCの根治、局所進行癌の化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）、SCLCの胸部治療、転移症状の緩和に用いる。呼吸性移動を含めた画像誘導と正常肺・心臓・食道の線量制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）が鍵である。

病期・組織型別の位置づけ

状況	放射線療法の役割
医学的手術不能のI期NSCLC	定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）が標準的根治選択
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）NSCLC	手術が基本。術後RTは断端陽性や選択されたpN2などで個別検討し、pN1を一律適応としない
切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）III期NSCLC	同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）を優先し、進行がなければ免疫療法による地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）を検討
限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）SCLC	プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）と早期同時胸部RT。進行なく完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）できればデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）による地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）を追加する（ADRIATIllinois Agility TestIAT（Illinois Agility Test）Illinois Agility Test（IAT）IC試験で全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）を延長し、FDA承認済み）
進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）SCLC	全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）が中心。胸部RTや脳への治療は反応、症状、MRI監視を含め個別化
IV期	痛み、出血、気道圧迫、骨・脳転移などへの緩和照射、選択されたオリゴ転移oligometastasisオリゴ転移（oligometastasis）oligometastasis（オリゴ転移）への局所治療

計画と技法

flowchart TD
  A["4D-CTで腫瘍と呼吸性移動を評価"] --> B["GTV・CTV・PTVを設定"]
  B --> C["肺・心臓・食道・脊髄を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ at risk (OAR)'>危険臓器</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contouring'>輪郭化</span>"]
  C --> D["3D-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span> / IMRT / VMAT / SBRTを選択"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IGRT'>画像誘導放射線治療</span>"]
  E --> F["呼吸同期・息止め・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor tracking'>追尾</span>で位置誤差を低減"]

SBRTは少数回に高い生物学的実効線量biologically effective dose (BED)生物学的実効線量（biologically effective dose (BED)）biologically effective dose (BED)（生物学的実効線量）を集中する。7.5〜15 Gyを5〜10日という単一方式が固定標準なのではなく、病変の大きさ・中枢性・施設プロトコルで分割を選ぶ。
腔内小線源治療endobronchial brachytherapy腔内小線源治療（endobronchial brachytherapy）endobronchial brachytherapy（腔内小線源治療）は、気管支鏡でカテーテルを留置し、選択された気道内腫瘍の閉塞・出血緩和に使う。一般的な根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）の代替ではない。
脳予防照射prophylactic cranial irradiation脳予防照射（prophylactic cranial irradiation）prophylactic cranial irradiation（脳予防照射）はSCLCで利益と神経認知毒性を比較し、特に進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）では定期脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）という選択肢も含め共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）する。

有害事象

急性には食道炎、咳、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）、晩期には肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）、心毒性、食道狭窄esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害などがある。線量・照射体積・併用薬・基礎肺疾患でリスクが変わる。

まとめ

早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）不能NSCLCではSBRT、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）III期では同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）が重要である。
SCLCは病期に応じ全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）と胸部RTを組み合わせる。
呼吸性移動管理とIGRTにより腫瘍へ集中し、正常肺・心臓・食道を守る。