Oncology · II-28

肺癌の外科治療と薬物療法

Surgical and pharmacological treatment of lung cancer

前提：病態: EGFR・ABL・BCL2遺伝子抗がん薬V(低分子シグナル伝達阻害薬・レチノイド)抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)
前提：正常: 胸部：胸膜と肺
疾患: 肺癌

🧠 全体像：切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）NSCLCは解剖学的肺切除とリンパ節評価が根治の中心で、進行例はドライバー遺伝子driver geneドライバー遺伝子（driver gene）driver gene（ドライバー遺伝子）、PD-L1、組織型で薬物療法を選ぶ。SCLCは全身病としてプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）を軸に治療する。

外科治療

術式	主な位置づけ
肺葉切除lobectomy肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除）	手術可能早期NSCLCの標準的解剖学的切除
区域切除segmentectomy区域切除（segmentectomy）segmentectomy（区域切除）	小型末梢腫瘍や肺機能温存が必要な選択例
二葉切除bilobectomy二葉切除（bilobectomy）bilobectomy（二葉切除）	右肺で腫瘍進展tumor progression腫瘍進展（tumor progression）tumor progression（腫瘍進展）に応じて選択
肺全摘pneumonectomy肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘）	他の術式で完全切除できない場合。高い周術期リスクを慎重評価

胸腔鏡下手術video-assisted thoracic surgery, VATS胸腔鏡下手術（video-assisted thoracic surgery, VATS）video-assisted thoracic surgery, VATS（胸腔鏡下手術）やロボット支援手術robot-assisted surgeryロボット支援手術（robot-assisted surgery）robot-assisted surgery（ロボット支援手術）は低侵襲アプローチである。術前には心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、遠隔転移、完全切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価する。系統的リンパ節郭清systematic lymphadenectomy系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy）systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清）またはサンプリングは病期決定に不可欠である。

「IIIBは絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）手術不能」「単発遠隔転移なら相対的手術不能」という単純分類は歴史的である。現在は切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）をTNM、浸潤臓器、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、誘導療法反応、オリゴ転移oligometastasisオリゴ転移（oligometastasis）oligometastasis（オリゴ転移）、心肺機能に基づき多職種で判断する。

NSCLCの周術期薬物療法

病期・病理リスクに応じ、プラチナ併用術前／術後化学療法を用いる。
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例でも免疫療法を含む周術期治療が選択されることがある。
EGFR変異陽性切除例では適応に応じ術後EGFR阻害薬を用いる。

進行NSCLC

flowchart TD
  A["進行NSCLCの十分な組織採取"] --> B["広範な分子検査＋PD-L1"]
  B --> C{"治療標的となるドライバー異常あり？"}
  C -->|"あり"| D["対応する分子標的薬"]
  C -->|"なし"| E["組織型・PD-L1・全身状態で免疫療法±化学療法"]
  D --> F["進行時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat biopsy'>再生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquid biopsy'>液体生検</span>で耐性評価"]
  E --> G["効果・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-related adverse events'>免疫関連有害事象</span>を監視"]

検索対象にはEGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、MET exon 14 skipping、RET、NTRK、KRAS G12C、HER2などがある。ゲフィチニブgefitinibゲフィチニブ（gefitinib）gefitinib（ゲフィチニブ）、エルロチニブerlotinibエルロチニブ（erlotinib）erlotinib（エルロチニブ）、クリゾチニブcrizotinibクリゾチニブ（crizotinib）crizotinib（クリゾチニブ）中心の薬剤一覧は歴史的であり、世代の新しい中枢神経移行性CNS penetration中枢神経移行性（CNS penetration）CNS penetration（中枢神経移行性）の高い薬剤を含め最新ガイドラインで選択する。ドライバー陰性例はPD-L1単独でなく、組織型・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）・症状を統合して免疫療法単独または化学免疫療法を選ぶ。

⚠️ KRAS G12Cは他の主要ドライバーと同列に扱わない。NCCNガイドラインでは、KRAS G12C陽性例は分子標的薬（ソトラシブsotorasibソトラシブ（sotorasib）sotorasib（ソトラシブ）、アダグラシブadagrasibアダグラシブ（adagrasib）adagrasib（アダグラシブ）など）を一次治療として優先せず、むしろ免疫療法単独または化学免疫療法から利益を得やすいとされる。KRAS G12C阻害薬は主に既治療後の二次治療second-line therapy二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療）以降に位置づけられる。

SCLC

病期	薬物療法の考え方
限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）	シスプラチンまたはカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）と胸部RTを同時併用し、進行なく完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）できればデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）による地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）を追加する（ADRIATIllinois Agility TestIAT（Illinois Agility Test）Illinois Agility Test（IAT）IC試験、FDA承認済み）
進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）	プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を用い、その後維持療法を行うことが多い
再発	タルラタマブ（tarlatamab、DLL3標的T細胞誘導二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体））が既治療後の優先選択肢として追加された。治療間隔、全身状態、既治療、サイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）などのリスクに応じ、トポテカンtopotecanトポテカン（topotecan）topotecan（トポテカン）、ルルビネクテジンlurbinectedinルルビネクテジン（lurbinectedin）lurbinectedin（ルルビネクテジン）、再投与などとも個別に選択する

「進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）は化学療法のみ」「3サイクル後に照射」「CEVを固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）二次治療second-line therapy二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療）」とする考え方は現在の標準を反映しない。

まとめ

早期NSCLCは肺機能を保ちながら完全切除し、リンパ節病期を正確に定める。
進行NSCLCは分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）を先に確認し、標的薬または免疫療法中心の治療を選ぶ。
SCLCは全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を軸とし、病期に応じ胸部RTを統合する。